彭坚老师学术文章系列：临床篇之慢性疼痛

mjb96 · 发表于 2008-2-15 16:08:37

颈肩疼痛
颈肩疼痛，一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒。长期从事伏案工作的人，长时间上电脑、打麻将、开车而不注意保持正确姿势的人，很容易罹患这种病。这只不过是颈椎病的一种表现形式，称作颈型颈椎病，往往处在初期阶段，不一定发生了器质性的改变。当颈椎的生理曲线变直、椎体松动、椎间盘因磨损而突出，或者骨刺压迫了一侧手臂的神经时，引起一只手的疼痛、麻木，特别是指端反应强烈，称作神经根型颈椎病。压迫了颈椎动脉时，引起一侧的头痛、头晕、视力下降，称作椎动脉型颈椎病。压迫了交感神经时，出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状，称作交感神经型颈椎病。锥管狭窄，或者骨刺压迫了脊髓时，可以引起远端肢体的肌肉萎缩，称作脊髓型颈椎病。因为情况复杂，可以呈现出各种症状，西医总称为颈椎病综合征，而以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见，且经常兼见。西医治疗非常棘手，既无有效的药物可服，牵引难以解决根本问题，手术效果也不理想。
颈椎病在很长一段时间内并不呈直线发展状态，往往症状严重一段，经过治疗，又平稳一段；因为劳累、气候变化的原因，又引起发作，直至出现严重的器质性改变。有的通过拍片，检查结果很严重，但本人感觉尚好，有的检查结果问题不大，本人却反应强烈，这除了个体的敏感程度不同之外，与骨刺的生长方向是否压迫了神经、血管、脊髓，有很大的关系。
此病过去认为是一种退行性疾病，因为其本质是颈椎发生了器质性改变，多出现在中老年身上。近年来，由于长期看电脑、看书的坐立姿势不良，青少年颈椎病大量增加，成为一种现代疾病。初起还只是头颈部的一些功能障碍，拍片看不到器质性的改变，此时应当根据患者所表现出的症候群来进行施治。待发现了器质性改变，如果情况不太严重，患者年龄尚小的，可以使之逆转；如果器质性改变较大，患者年事较高的，也可以改善症状，阻止疾病的进一步发展。因为活血化瘀、软坚散结的中药，特别是其中的许多动物药，有很好的改善颈部血液循环、修复已被损坏的骨质的作用。
临床首要的是，必须先判明疾病性质的寒热虚实。
阳虚的属寒，患者常常因天气变冷、受寒而发作。表现为颈肩冷痛拘急，畏寒，四肢不温，舌淡不渴，宜用葛根汤加减【1】。
阴虚的属热，患者在春夏湿热环境中容易发作，除了颈肩胀痛不舒之外，常身倦乏力，口苦，咽红，舌苔黄腻，宜用益气聪明汤加减【2】。
器质性改变较严重的，或症状表现较突出的，配合服用颈椎宽松散[5]，既能很快地缓解症状，又便于长期服用，久之能改善骨质，起到逆转或阻止疾病发展的功效。
在颈椎病发作的时候，当以汤药为主，汤药力量雄厚而取效快，剂量宜重，以期达于颠顶；在缓解的时候，当以丸散为主，剂量宜轻而用药宜精，以期通过长期服药，对骨质的器质性改变有所修复。
石仰山先生创制一首治疗颈椎病方【3】，重视“药对”的运用，有独到的见解和详细的说明，给人以很大启示，我在其基础上，自制颈椎宽松散【4】，作为服汤药取得疗效后的巩固措施，尚觉满意。
附  方
1 葛根汤加减（彭坚经验方）
葛根50克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草15克  麻黄5克附片10克  黄芪30克  苍术15克  羌活10克  威灵仙15克生姜10克  大枣10克
用方心得：
《伤寒论》葛根汤，原治疗外感风寒表实证，恶寒发热，头痛，无汗身痛，项背拘急疼痛。方中以葛根为君，升津达表，解肌散邪，缓解颈肩部的肌肉痉挛；麻黄、桂枝发汗解表，祛除风寒；芍药、甘草生津养液，缓急止痛；生姜、大枣调和营卫。我在原方中加黄芪、附片益气温阳，苍术、羌活、威灵仙去湿，重用葛根达50克，以其甘淡生津之性，制约方中诸药的温燥，使之成为一首治疗颈椎病属于寒证的常用方。
从我的临床经验来看，葛根汤是为“太阳病，项背强几几”而设，用于治疗颈椎病感受风寒而发作，颈肩疼痛拘急不舒，是完全对证的。但颈椎病的基础，除了感受风寒之外，更是内有虚寒，兼挟湿气。这个湿，既是因寒而生的内湿，又是因时令而致的外湿。因此，我于原方中加少量附片、黄芪温阳气，加大量苍术去内湿，加羌活、威灵仙去外湿，则更加与病机相合。如果头痛加川芎15克、白芷10克；头晕加天麻30克、半夏15克，晕甚再加陈皮10克、茯苓30克、泽泻30克，即合用白术半夏天麻汤与茯苓泽泻汤；手臂疼痛，加姜黄10克；心慌怔忡，去麻黄，加红参10克、麦冬10克、枣仁30克；即取炙甘草汤之意；咽中不适，似乎有痰梗塞，加白芥子10克、石菖蒲10克、诃子10克。
现在很少有人将葛根汤普遍用于临床。十多年前我到广东汕头时，听中医朋友张彦忠先生介绍，当地有一位名医，专以葛根汤加减治疗感冒发热，往往一剂知，二剂已，觉得不可思议。因为汕头地处东南海边，气候炎热潮湿，患病当属阴虚湿热者多，外感当用温病诸方为妥。后来得到这位先生的一张处方，即葛根汤加苍术、附片，并重用葛根。仔细玩味，感到先生深得仲景方的精髓，又能结合当地的气候特征，通过原方剂量的调整和一、二味药的增减，即创出新意和独特的疗效，值得学习。我在此基础上加减，完成了这首治疗颈椎病的方剂。多年来，用以治疗颈椎病引起的颈肩疼痛、头痛、手臂头痛等数百例，取得较好的疗效。
2 益气聪明汤加减（彭坚经验方）
葛根50克  白芍30克  炙甘草15克  升麻10克  黄柏15克  曼京子10克  黄芪30克  沙参30克  木瓜30克  薏苡仁30克  山萸肉15克
用方心得：
李东垣的益气聪明汤，以人参、黄芪、炙甘草为君，甘温益气；升麻、葛根为臣，升举清阳；黄柏为佐，苦寒坚阴，泻下焦相火；白芍敛阴柔肝，蔓荆子清利头目，共为使药。清阳上升，阴火下降，则自然耳聪目明。
从我的临床经验来看，本方不单用治耳目失聪，是为一切清阳下降、阴火上乘所致的病症而设，故可广其用途。以之治疗颈椎病属于气阴两虚兼挟湿热者，适当加减，亦相吻合。原方中的人参，宜改用沙参，再加山萸肉，养阴柔肝；加木瓜、薏苡，淡渗去湿。其中沙参养肺胃之阴，大剂量则善治背心痛，山萸肉柔肝缓急，大剂量善治肩背痛，木瓜、苡米擅长治疗湿热引起的肌肉酸疼挛急，所加诸药合原方中的葛根、芍药、甘草，大能缓解颈肩部的肌肉拘急疼痛。明显是因为时令变化、感受暑热或湿热而起，加香薷6克、茵陈15克，开表利湿，往往见效很快，不一定要有发热、无汗等表证；头痛加白蒺藜15克、首乌藤30克；头晕加天麻10克、钩藤15克；手臂疼痛加桑枝30克；心慌失眠加琥珀10克、远志10克、枣仁30克；咽中不适有痰，加玄参15克、金果榄10克、浙贝10克；视力明显下降，加枸杞子30克、车前子15克、五味子10克。
3 治疗颈椎病方（石仰山创制）
牛蒡子  僵蚕  葛根  天麻  桂枝  芍药  甘草  穿山甲  当归  黄芪  南星  防风  全蝎  草乌  磁石  狗脊  羌活  独活  白蒺藜
用方心得：
石先生认为：牛蒡袪痰散结，通舒十二经络；僵蚕化痰通脉，行气化结；葛根升阳解肌，以解颈项之苦；天麻消风化痰，清利头目；桂芍调和营卫，以通利太阳经脉；且芍药甘酸化阴，养肝血以充肾阴，而缓急止痛；桂枝甘辛化阳，助膀胱气化，行太阳之表，通经脉气血；羌活、独活畅通督脉膀胱之经气；半夏化痰燥湿，白蒺藜补肝散结，穿山甲软坚消结；狗脊壮补肾本，填精固髓，以滋肾气之源；肺朝百脉，用黄芪配当归、川芎以助一身之气血，而又益宗肺之气，以化生肾水，行气活血化瘀。
其中，有三组重要的“药对”：一是牛蒡配僵蚕，可化痰通结。痰湿入络，是颈椎病的病因之一，牛蒡性凉，味辛苦，袪痰消肿，通行经络；僵蚕性平，味辛咸，袪风散结，燥湿化痰，且两者配伍，一降一升，可开破痰结，宣达气血，滑利椎脉。二是草乌配磁石，可通脉息痛。头颈肩臂疼痛，是颈椎病的主要见症，草乌大温大热，袪寒止痛的效力雄厚；磁石性平，味辛咸，活血化瘀，消肿镇痛，补肾益精。且磁石之咸凉可制约草乌之峻烈，草乌之温燥又可启磁石之阴寒，两者相辅相成，共奏通利血脉、消肿息痛之效。三是南星配防风，可袪风解痉。颈项拘急痉挛，也是颈病的主要见症之一，治疗破伤风角弓反张的古方玉真散，就是这两味药等分为末。南星既可行血袪滞，又能化痰消积，为方中主药，虽有小毒，防风可制，服之不麻人。李杲说：“凡脊痛项强不可回顾，正当用防风”。两药相合，行无形之气，化有形之痰，使痉挛得解
4 颈椎宽松散（彭坚经验方）
牛蒡10克  僵蚕15克  生草乌30克  磁石30克  南星30克  防风30克  急性子10可  石见穿10克  乌梅10克  白芥子10克  诃子30克  石菖蒲30克  乳香10克  没药10克  苏合香5克  全蝎30克  蜈蚣10条  天麻15克  白芍15克  木瓜15克  龟板15克  鹿角霜15克  狗脊20克  续断20克  巴戟天30克  川芎15克  葛根30克
以上共27味药，分别以酒、醋炮制后，研末制成散剂，每日三次，每次3克，饭后开水送服。
用方心得：
这首方剂由五个药对构成。石仰山先生治疗颈椎病方中有三个药对，即牛蒡对僵蚕，草乌对磁石，南星对防风，我用之作为组方的基础。加急性子、石见穿、白芥子、乌梅、诃子，强化第一个药对的软坚散结作用；加乳香、没药、苏合香，强化第二个药对的温通止痛作用；加全蝎、蜈蚣、天麻、白芍、木瓜，强化第三个药对的缓解痉挛作用。此外，我再增加两个药对：第四个药对即龟板对鹿角霜，一补肾阴，一补肾阳，又能止痛散结；再加狗脊、续断、巴戟，以强化其补肾益督作用。第五个药对即川芎、葛根，作为引经药，引领诸药升达于上。通过这五个药对，组成一个标本同治、消补兼施的颈椎病治疗效方。
从我的临床经验来看，本病是一种以一系列功能紊乱为特征的退行性病变，用以葛根为主的汤剂，加减得体,确能很快缓解症状,取得疗效,但要治本，即从根本上解决颈椎退化的问题,靠汤剂很难做到，必须用丸散缓图。鉴于本病的复杂性,在组方时,又应考虑到病机的各个方面,将散寒、祛风、去湿、化痰、活血、软坚、止痛、通络、补肾、柔肝等，融合在一起，并权衡阴阳之间的平衡,消补之间的得体,这样,就有了五个组合,多达二十七味药的处方。在实际运用时,往往要根据患者不同阶段的不同证候,确定每组药物的使用以及每味药物的剂量,才能切中肯綮。我在临床治疗颈椎病达数百例，用本方均取得较好的疗效。
验案举隅
案例一：颈椎病，多发性脑梗塞
李某，男，59岁，会计，湖南郴州人，2000年7月4日初诊。
自诉患颈椎病十多年，三年前拍片，可见第4、5、6颈椎轻度骨质增生，颈椎生理曲度变直，有多发性脑梗塞，常年颈部发胀，头昏沉，胸懑，咽喉梗塞，时而一侧头痛，记忆力、视力下降。一周前,因吹空调，引起颈肩强直疼痛，右侧头痛头晕，畏寒，不出汗，恶心欲呕，脉浮，舌苔淡白。
处方：
葛根30克  桂枝10克  白芍10克  炙甘草10克  生姜10克  大枣15克  苍术10克  羌活10克  附片5克  威灵仙15克  香薷10克  厚朴10克  半夏10克  白芷10克  川芎10克  茵陈10克  服5剂。
7月10日二诊：药后微汗出，全身松解，要求继续服药，希望能得到根治。处以“颈椎宽松散”加减: 炙草乌30克  羌活10克  白芷15克  葛根30克  黄芪30克  丹参15克  川芎15克  白芍15克  三七10克  穿山甲10克  威灵仙10克  白芥子10克  牛蒡子10克  鹿角霜10克  诃子15克  乌梅10克  全蝎10克  僵蚕15克  蜣螂10克  九香虫10克  竹蜂5克  补骨脂10克  骨碎补15克  天麻15克  山萸肉15克以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。
8月23日三诊:多年以来的头痛、昏胀大为好转,咽喉梗塞基本消失,仍精神较差,视物模糊,睡眠不好,舌胖淡，脉弦滑，再以“颈椎宽松散”加减: 附片30克  羌活10克  白芷15克  葛根30克  远志15克  石菖蒲15克  黄芪30克  丹参15克  川芎15克  白芍15克  三七10克  穿山甲10克  威灵仙10克  白芥子10克  鹿角霜10克  全蝎10克  僵蚕15克  水蛭30克  蜣螂10克  九香虫10克  楮实子30克  枸杞子30克  补骨脂10克  骨碎补15克  天麻15克  山萸肉15克  紫河车30克  大海马1对
以上诸药研末，为蜜丸，每丸重10克,日2次。
连续服3个月后，感觉一切正常，视力也有好转，颈椎片维持原来的结论，但多发性脑梗塞结论已被否决。观察至今，未曾复发。
治疗心得：
这是典型的颈椎病先治标、后治本的例子。治标用葛根汤加减，不用黄芪，是因汗不出；不用麻黄改用香薷，是因时处夏月，古人云：“夏月之香薷，犹冬月之麻黄也”，香薷除了能温寒解表之外，尚能祛暑利湿；加厚朴，取香薷饮原方之意；再加半夏，复取厚朴半夏汤之意，和胃止呕，消除咽部梗塞；加白芷、川芎，散寒止痛，加茵陈，清利湿热，于夏月颇宜。治本则用颈椎宽松散加减，坚持服药数月，最终取得根治的效果。
此外，我在临床发现：许多与脑部血液循环障碍有关的病，如多发性脑梗塞、脑萎缩、早期老年性痴呆，可能与颈椎病颈动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关，这类患者从颈椎病着手治疗，可能是一条新的途径。本例多发性脑梗塞最后消失，即证实了这一点。
用药心得：
该案有本人的一处用药心得，即香薷配茵陈解表清热利湿。香薷有很好的解表祛暑、化湿和胃的作用，其性辛温发散，是夏天寒气外束，暑湿内闭的必用之品，古人云：“夏月之香薷，犹冬月之麻黄”，说明其发汗之力很大，不可轻易使用。受其影响，当代医家善用香薷者不多，所见方剂，也只有香薷饮、新加香薷饮两首方。然而在夏季，常常暑湿内闭，变生多症，发汗利尿，给邪气以出路，往往是最经济、最有效的治疗方法，不可轻易放弃。我在临床，常将辛温之香薷与苦辛微寒的茵陈同用，如此则药性趋于平和，一能发汗，一能利尿，一主开泄，一主渗利，对于暑湿或湿热内蕴，表气不开，无汗或汗出不畅，小便不利或不畅，能起到“开鬼门，洁净府”的双重作用。

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