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发表于 2008-6-25 18:13:10
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临证特色
8 [7 ]6 D8 c. O+ ] I& \% \6 i一、治疗阳痿的经验阳痿是男性常见病,发病率较高,王氏对阳痿诊+ k0 N8 _8 \: M' s
治颇多研究,疗效显著。
: R# Z8 T9 i ~# F d; I+ j(一)寻求病因辨病与辨证结合
$ x; H( [* S6 |( U9 z阳痿既可独立出现,又可因原发性疾病而继发。其病因可涉及精神心
' \, x, T& ^( _/ u. d' G# ^1 o理因素、血管病变、药物因素、神经系、内分泌系、局部炎症以及吸
8 C. i0 o4 {% \1 }, E烟、饮酒等多方面,故全面分析成因,系统地结合辨证和辨病,进行9 ?$ h0 c5 [" l& Q! u
针对性治疗是提高疗效的首要一环。临床所见,若情绪悲伤、忧郁、+ u/ \# r4 Y, C: j
恐惧、紧张、初次性生活失败等精神因素所致,则多为精神心理性阳
- b1 a/ {- k9 Y* F7 `1 _* M3 f痿,主要表现为肝气郁结不舒,治当重在调肝、畅达气机。血管性阳
" J' X. B: Y! a; v8 g痿,多缘于动脉、静脉血管病变引起,常有瘀血证征象,宗王清任“
+ c7 s/ u& }3 @; |5 U气血通治,何患不除”之旨,运用活血化瘀之法,或于通络兴阳药中: m H, f8 f, c4 e* e
加入活血之品。甲状腺机能减退等所致内分泌性阳痿,往往病情发展
. v5 z w! A" ]缓慢,可见畏寒、身疲倦怠、少汗等症状,其证多属命门火衰,治则
/ x) {- Z8 b8 L8 [- o重在温肾壮阳。至于前列腺及泌尿系感染后局灶炎症所致的阳痿,常
# k3 O# z- X5 g8 ^以阴囊潮湿、甚则肿痛、肢体困倦、心烦口苦、小便短赤、苔黄腻等0 M) A2 v+ q9 U& _, a& _1 `
为主症,当属肝胆湿热,治在清利湿热为要。临床中由药物引起的阳5 g" u9 j; m# B
痿亦不少见,如西药镇静剂的安定、利眠宁等,抗高血压的胍乙啶、
4 P# \4 t0 f0 Z# S: ~利血平等,抗溃疡药甲氰咪呱等。若不加分析,但见阳痿则予参附、' Y1 {, d% I, \* S5 G. p7 I. u
鹿茸、阳起石等燥烈之剂,久则火愈盛而水益涸,危害甚多。临床亦( E# G$ e9 T* F- ]" a7 o6 y
有些特殊病例有辨证不及者,王氏曾治一阳痿病人,久治不愈,后经8 J8 B' b" Q' F+ V7 b* Y
造影检查,诊断为“阴茎动静脉瘘”,建议手术治疗,可见不是所有
8 Z8 [" B# u1 m7 Q阳痿都是依靠药物获愈的。总之,寻求病因,结合证候,细审病情,. l9 i! u1 o" ?' A! F$ K. T
始可心中有数,切中肯綮。
9 o8 x; q6 H+ r" V/ \. a(二)注重体质因人制宜+ r; Y6 ]8 [; s+ N4 C a
人之形体有肥瘦、气血有多寡、性格有刚柔、脏腑有强弱、阴阳有厚
! Q: t$ a% O- C' ^( L薄,虽是性功能减退,亦有着体质的差异。正如《类证治裁》云:“
: q& Q B3 H9 }# }' S或先天禀弱,或后天食少,亦有湿热下注,宗筋弛纵,而致阳痿者…
% A, G6 m: u; W* k- C7 r3 M6 e…伤色欲者须辨水衰,水衰者真阴亏乏……火衰精气虚冷……”。王
5 J) U! ?# y. d0 v/ [( L( @6 r# ~氏临证治痿与改善体质同时进行,药物治疗与饮食调养互用,如此常
- n$ J8 c3 ~, n7 W2 _5 B! U. g$ G可收到满意效果。如面生痤疮、阴囊潮湿、舌苔黄腻的湿热体质,临
2 Q: ~ {0 y/ A1 ?, J' ~7 w- ]( G/ P床发病较多,治疗常以萆薢、地龙之属,渗湿清热,同时辅以冬瓜粥
% [, X% E/ }* t8 ?2 D4 T饮食调养;体型肥胖、口中粘腻、目胞微浮、肢体沉重懒动、舌淡体- E/ u2 ]# ~) Y g3 Z: W
胖大的痰湿体质者,当以茯苓、苍术、荷叶、蒲黄为主药的轻健胶囊
9 t( `5 g6 z% r$ \(自制)化痰消脂,配以食薏米粥、茯苓饼健脾祛痰;如面颊红丝赤
: }1 L4 r' O2 {1 w k+ g3 h缕、肤色暗滞或见斑点、舌质紫络隐现的瘀血质者,又当以四物汤通1 i [; k$ B! c8 c/ L' {
血流,加牛膝、水蛭活血通络,并宜常食桃仁泥;阴虚体质的阳痿患
5 s: ]7 u. p, D7 U( O, Y0 O者,多有烦热、面目潮红、目睛干涩、口燥舌红少苔,乃由阴不涵阳
' q' W6 f- P0 C3 Q2 G$ [! R所致,阳无阴充,阴茎亦可痿而不举,治之可用天门冬、麦门冬、生
7 e" A( F2 K6 h* V. b# I地、女贞子、枸杞子等滋阴润燥,平时,可选食银耳羹、虫草炖水鸭, d }4 b$ z" O6 c' H& s) B
、龟肉等,收养阴之功。宁夏王某患阳痿20余年,叠治不效,每日面0 D& ?% y. g4 J/ m6 T) `5 Z
部烘热、烦躁,王氏嘱日服羚羊散2支(每支0.5克),2周后不料
9 c0 V( y+ t f, a5 `亢热诸症得除,且阳痿竟得痊愈。 不同年龄体质特性的阳痿,调治
5 X) P' D- z3 X5 b# R7 h( B3 h亦有区别。王氏指出:年轻的阳痿患者体质多偏湿热、阴虚,治当侧
* q- D R( B$ Y0 m2 F重祛湿热或养阴润燥。年高之人性欲减退,阴茎勃起无力,多源于肾
# L5 a- ^* e* }" G气或肾精亏虚,当滋补肝肾,可用菟丝子、五味子、枸杞子、蛇床子! R( d' w) n9 s( \- g: B) l/ a8 @
、肉苁蓉、巴戟天;食疗常服何首乌粉、苁蓉泡茶、虾米海味等。 $ C% |0 Y( ~2 N) M$ g8 l( c
(三)治重调肝,以疏泄为主
7 c# L1 J* o& {! z: Q) ^; ~阳痿论治既往多偏重于肾,临床虽有湿热、情志所伤之因,但有人因
1 K; G& M, W: A! s4 E守前人“命门火衰”之说,竟施人参、马鞭、海狗肾温阳之品,致使
) C+ a3 n B1 c5 f) H1 T不少患者内火上炎、口干舌燥、鼻衄龈肿,阳痿依然。 王氏在临床 @- V- V+ j$ }$ D: d" W& |
中,从调肝、疏肝、泻肝、养肝入手,使不少患者雄风重振,故提出
% u0 D, G/ Q- D4 E6 E0 o$ |“阳痿从肝论治”的观点。 阳痿从肝论治,缘由前阴与肝筋关系密6 z! \6 U/ m8 |+ ]( A, n
切。足厥阴肝经循阴股入毛中过阴器,抵少腹,足厥阴经上结于阴器1 T* L4 r) e- c, y; ?+ k$ J
,若经脉为病,阴器不用。其次阴茎勃起依赖肝血。《养生方》谓阴! T& Q. A* o' `6 w
茎勃起的怒、大、坚、热表现是肝血充盈的结果。《素女经》亦谓“ O% t+ y- M% Y; p+ e1 I8 ^* ]: Q0 v8 \
玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃是肝血不充。
( Q8 D6 {& u/ o9 Q肝病又可使性欲淡漠、阴茎勃起无力。王氏临证从调肝活血或清肝经$ O$ Z+ j& M9 e( @, y3 @ y; h
湿热等着手,基本形成了一系列促进性功能恢复的用药规律。 4 G' y9 F/ L2 t5 q& B) h% Q
1肝气郁结案:王某,25岁。身体素壮,已婚3年,初次性生活失败+ L( j$ G2 f# x+ `! P
而受女方冷落,肝失疏泄,阴茎不起,性欲随之低下,女方提出离婚2 w" g+ Q/ A6 o$ \
,极度悲观。舌质淡红,脉细弦。证属肝郁不解,宗筋弛缓。治宜疏
' |4 n, h4 }4 Y% f0 O/ C3 `肝解郁,四逆散加味:柴胡15克、枳实10克、赤芍20克、蜈蚣2条、
3 g; \8 }. a# i) X) w2 H露蜂房10克、九香虫6克、远志10克、白蒺藜20克。服药7剂,性欲' q) K: v5 _) z* ~6 t* f
明显增强,阴茎勃起2~3分钟,再进7剂,同房可持续3~5分钟9 R; O5 p5 d R& }+ a
,出现婚后未曾有过的性生活满足。随访半年,性生活协调。
: ?6 e5 E3 f0 _1 F$ ?6 x; W2肝经湿热案:杨某,35岁。婚后一年阳事日衰,举而无力,平时嗜
+ i* r/ V# C6 b+ c7 y9 m酒,阴囊潮湿,曾服温肾壮阳药后,口舌生疮、口苦、面生痤疮,脉
# ^! p! l6 U q0 z d( X/ b弦滑,舌苔黄腻。此属湿热内盛,流注肝经,宗筋弛纵。治宜泄肝经
+ ^8 C# ~# O& H; n- @湿热,苦味坚阴,用龙胆泻肝汤加减:龙胆草6克、栀子6克、黄芩1 b% j' W) S% `# L0 X$ t
10克、柴胡10克、生地15克、车前子10克、泽泻10克、甘草3克、地
$ r# ^9 D1 m* U" _% s. O$ O龙10克,另用羚羊散每日一支(每支0.5克)。服药7剂,痤疮、口1 M- B# X/ M! L5 B; ~
苦渐消,改用龙胆泻肝丸合汤剂,柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、
) f6 x4 w5 E8 O# X3 q+ L# i5 O" I: L炙蜈蚣2条、地龙10克、甘草6克。4剂后性机能明显好转,阴茎勃1 g, b; _' s. |- W+ w6 n3 D+ G$ e
起达10分钟,嘱再进4剂,以巩固疗效。
# L1 d l8 o+ F2 p2 @) B4 v3肝血瘀阻案:王某,30岁。自诉两年前腰外伤,嗣后阴茎勃起渐渐' e. h6 d1 `& {0 R( t( M
无力,并见脱发,舌暗淡、苔薄黄,脉沉弦。乃属瘀阻脉络,治予活
% U+ O" u# L. B! m5 F: s8 w3 U血行气祛瘀:柴胡15克、枳实10克、白芍10克、赤芍15克、露蜂房10/ _6 u: k3 g; f/ A
克、炙蜈蚣2条、川牛膝15克、水蛭6克。服5剂后,晨起及夜间阴
F# l- }( W) p, v K0 \茎勃起而不坚,原方加肉苁蓉15克、丁香3克、紫梢花3克、续进109 i- q8 l8 @9 }& m
剂,勃起坚硬,房事持续时间7~8分钟。一月后来院告之,性交可
0 i3 A) [. |5 y% {( m' c5 k持续半小时。前后服药15剂,性功能复常。 阴茎痿而不起,起而不3 ?7 q1 J6 D8 E& @6 C2 g
大,大则不坚,坚而不久,疏肝、调肝、养肝为治疗要义,可以四逆" {; E5 T7 ?, @4 G3 F
散、逍遥散、柴胡疏肝散为主方;或加蜂房、蜈蚣、九香虫通络走窜
t# G" |" {; U; g+ M+ {7 P兴阳之道;或加远志、菖蒲坚壮阳道;或加肉苁蓉、覆盆子、巴戟天
: Y3 T0 ~1 k k7 N以助持久;或加韭子、乌贼骨、鸡内金以治早泄。
% s6 T( v" M, X/ J(四)不惟药石,兼顾咨询
: \; I- p/ p% h5 g o8 N# W u指导心理障碍是阳痿发病的最常见的因素。王氏论治阳痿时既不纯依! ^4 Z5 T- J# S: h) M
赖药石,又非常重视针对性心理咨询和性行为指导的配合。对精神障% I% d5 b/ P* d& a
碍或性知识缺乏而引起的阳痿患者,注重了解性欲要求的高低、性交
8 `1 l1 P7 v8 m5 W# w3 N' D的方式、体位、房事的频度、勃起的程度、持续时间、射精与否、满
+ O) n, ~/ `. C+ l6 e足感如何和住房环境等。首先据不同情况进行疏导,排除干扰,创造
, N F6 t! J' d& u* Z适宜性生活环境,情绪悠悠舒缓,即“必先和气,阴茎乃起”。其次
1 q' b7 F0 _* u. u, N$ \: Y不同患者应采用具体的性交体位变换,以寻求适合自身的性交体位。
2 \# z6 L' b8 H4 j: R$ K* h% D) N2 K" ]第三要重视性技巧的改善,提倡性事前夫妻的爱抚,《玉房指要》说
$ [7 n+ Y9 V5 B# Y) o& G“凡御女之道,务欲先徐徐嬉戏”,性欲感动而兴奋,从而使阳痿患5 W3 a6 O% m( c/ g. o L1 {7 R
者重新获得性生活的满足和快乐。有关内容在《医心方》、《广嗣纪5 w3 P: P' a6 |- e
要》等书中均有详细记述,一直作为治疗阳痿的有效方法,这里不再
# E$ |( L7 S, K% w赘述。 7 |' L( e5 `% ]3 J) t. @# {4 y# G: S% B
二、治疗男性不育症的经验
# ~3 P( q2 e5 k- Q- @0 A9 k, a0 z(一)用药指导思想为“补肾填精、活血化瘀、兼清湿热”
# {9 K* |% M F1补肾填精:肾精亏损是男性不育的主要病机之一。朱丹溪谓“有精
8 M- J4 a, J4 }4 O* ]& y虚精弱不能成胎者”;清·陈士铎《辨证录》对男性不育亦有“精空4 }0 d1 z9 I5 q9 h: \8 g+ _
”、“精少”之论,其治疗原则为“精少者添其精”。 因此,补肾2 M& Y6 Y" M) [ o3 z4 e( P, L" P
填精是基本大法。临床男性不育属肾阳虚惫、命门火衰者较少,故不
" k/ O) L- ~' m$ q& J$ _宜温肾壮阳火热之品,久用温热反致阴精耗损。补肾填精具有三方面
% h0 I! X; c6 K" b0 I. N- r# h内涵:其一,育肾阴以填精:肾阴、肾精互为相依,同为肾的物质基
5 ?8 Y. X; U; H础,故以黄精、枸杞、五味子、熟地等滋阴填精。 其二,益肾气以
$ y k' x6 g x- A# n生精:《内经》明训:“肾气盛,精气溢泻,阴阳和,故有子。”故
! }5 d: N3 d }以菟丝子、紫河车、淫羊藿等益肾气以生精。 其三,调气血以化精! \% Q# p! Y; B2 z8 f
:气血相依,精血同源,故以党参、当归等品使气血充盛则精得化生
% c. t$ ^" b4 L1 m: w。 现代研究亦证明不少补肾之品具有三方面的作用:①具有雄性激) u! z/ Q6 g$ S; s7 s5 }
素及促性腺激素样作用,而且具有调节下丘脑———垂体———性腺
) @6 D# c: J# a3 v: V/ q4 q轴功能紊乱及调节全身机能作用。②不少补肾药可通过调节细胞内第
5 U4 `( O% ~/ O" d: {二信使物质的活性和动态平衡而达到调整阴阳的目的。③肾虚的实质) ~4 g6 N& }+ V; E) \# ^
表现为下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸等腺体呈退行性6 {8 {- N5 i C) J; b) i
病变,而补肾药可改善其功能。 & R$ V6 Z$ k- M% p( G! o1 g; _* B
2活血化瘀:男性不育所见之“瘀”可包括“精瘀”、“血瘀”、“; P0 y) w4 `& H& c1 G
冲任之瘀”。所谓“精瘀”是“精稠”或“精浊”;“血瘀”多见于
! H3 l! A8 ~5 r* X6 f精索静脉曲张及睾丸损伤;“冲任之瘀”是冲任之脉为运行气血通调9 C6 d k3 J7 V w7 {
天癸之道,男性精路不通、脉络瘀阻常与冲任之瘀有关。活血化瘀药% K8 Z, o$ D% |8 `- f6 g$ o" A
物可改善组织供血和循环,减少炎症反应及水肿,减少局部炎症的渗
/ E3 S) W1 K# Q& W6 E出,抑制纤维增生,促进腺组织的软化和缩小,改善组织缺血、缺氧5 B3 ?( j9 B1 M* {, x% O
,使睾丸、前列腺精索静脉丛的血循环改善,生精细胞功能得到重新
: J3 G$ R2 X( p调节,促进精子的产生、活力提高。因此在补肾药中配伍活血化瘀药; p5 F/ S/ L* m* s# }" `+ Q; w
能起到良好作用,可配以丹参、水蛭等活血化瘀之品。
N9 d8 A6 j" y1 {1 g6 p3清热利湿解毒:男子精子成活率降低与精液的质量密切相关,精囊
4 I7 T' y7 R' c0 e5 L、前列腺等副性腺炎症是其常见原因,检查可见精子畸形率高,精液+ f5 v- e& C3 k6 J
中白细胞、脓细胞增多。近年来发现解脲支原体感染亦是影响精子质; M I. C" H$ H5 E' m4 x
量的重要因素。因此,可选用蒲公英、败酱草、车前子等清热、利湿
# N: T- }& I% x6 f& L% U' M6 N) K、泄浊、解毒之品,现代药理研究亦证明这些药物对微生物有明显抑/ ~ l. e) U* G J9 z. l( W
制作用。 & r- E6 H3 T/ F$ h
(二)用药特点为“阴阳并调、补中有通、补中有清”' s% c2 d0 O# W- h! j
1阴阳并调:补益肾阳选用淫羊藿、菟丝子等;滋养肾阴、填补精髓
/ ?- h0 e7 N5 a选用黄精、枸杞子、熟地黄等,使阳得阴助,阴得阳化而生化无穷。8 R5 ~. @6 m- f6 b% }7 `/ m
再则奇经空虚常为精少,淫羊藿、紫河车等皆为填补奇经之品。阴阳
+ A$ d$ H! ^; P4 M. J b8 D# C- }并调符合中医“精气溢泻,阴阳和,故有子”的理论。 ; T+ B' W& Z2 |, Y- Y% i
2补中有通:精血喜动恶滞,若瘀滞不通或阻塞积聚则可引起精液异5 ^; U% J" H" a; e. b
常或生精障碍,研究表明,精索静脉曲张等血瘀证在男性不育中广泛* u. s1 w% I7 i/ _; ?% m
存在,表现为血液流变学改变及生殖系统供血不良,故于补肾中寓于, V3 i8 k+ R! [7 g9 C7 u+ n: k
通瘀,可增强疗效。 % J i/ x' I: R' [8 H/ f% Y, S
3补中有清:湿浊壅塞、精道不畅是男性不育的常见病理机制。临床
( `( k3 z' p9 Z d# p所见,慢性前列腺炎、精囊炎、附睾炎等引起不育,精液内有脓细胞
4 S) v- u) `8 X; E5 `) s& _、白细胞、红细胞等,应用蒲公英、败酱草等清热利湿解毒之品,可4 n; j# H; `; m4 R- x( P# Y
提高精子数量和质量。 另外,在应用中医理论指导用药的同时,可: ?( ^9 R, N! m# I
吸收现代药理研究成果,进行针对性用药。男性不育症患者精浆中锌
7 g, X- C1 Q ^# ~- U) Q/ ]) \. l* w、锰水平明显低于正常人,黄精、枸杞子含锌较高,淫羊藿含锰较高" n- z( G6 [3 O5 V
,临床常配伍应用。蛇床子动物试验表明,本品有类似性激素样作用' t# F+ A% Y: s- r8 R: C9 S
,能使正常小白鼠延长交尾期,去势的小白鼠出现交尾期;淫羊藿能3 ?2 k' J( L- H5 {
兴奋性机能,主要是使精液分泌亢进,精囊充满后刺激感觉神经间接
# T) C+ n) R* Y+ x( l2 x: f兴奋而起。蜂房有类似性激素样作用,促进性腺、性器官发育,有助
( U7 |' L0 @5 a2 a+ M( ~( ^精子生成。 川断含有丰富的维生素E,当归有抗维生素缺乏症的作- `8 @8 ?. A- k( M, S ^' [, ]
用,而维生素E与生育有密切关系。
. L' n, ^+ N7 O" ~: l三、治疗慢性前列腺炎的经验慢性前列腺炎9 c. L2 i6 [' Z) Q+ ~9 c+ {7 C" {
(chronicprostatitisCP)是男性生殖系统常见的感染性疾病。由# x; z# b0 h2 H% T- `% D1 I
于前列腺解剖位置特殊,前列腺导管呈直角或斜行进入尿道,不利于! F0 s0 }) m; n
腺体引流,而易于尿道病原微生物进入腺体;前列腺上皮的脂膜存在
5 B k. X$ Z) K$ \,抗菌药物不易从血浆弥散入前列腺腺泡;前列腺病灶周围易纤维化
7 L( ?' r% g/ m,影响抗菌药物向病灶扩散,故至今尚未有一种抗生素能对CP产生满
! I8 E8 r3 a% j( K意的疗效。
9 r. V6 {; i+ T, c1 d% }3 D0 _(一)病机三论
$ q7 S' ^* d5 b7 @2 Q- a1热毒蕴结论:根据CP易出现尿频、尿急、尿痛、小便黄、尿道有灼( y: B) G3 [- q& l/ \# Y
热感及排尿困难等尿路症状,既往中医临床一般多认为其病因特点是
2 J7 E' d% Q" \- r) u* H, R+ m( o湿热为病,膀胱湿热下注所致,属中医“淋证”范畴,治以清热利尿
: A5 o) K8 U* M" @0 W. T+ F通淋,其疗效并不满意。根据现代医学“前列腺导管与尿道、射精管
- q% z+ H, M; d7 o' x) G; M# u& ^所出之道不同”以及“CP并不一定合并有尿路感染”等认识,王氏认
6 g8 L) B* [% o9 ~" A7 R: x# \# W# }为CP病因不同于湿热下注膀胱,使用清热利尿通淋之品并不能使前列
: V% `' R2 Y1 u( }% I. h腺湿去热除,而是热毒之邪蕴结于前列腺,治疗应选用清热解毒之品; f- y5 X, K9 l& |# f
,如黄柏、虎杖、蒲公英、败酱草、红藤、苦参之类。 ! Y3 v9 W# q# S6 w! l9 t
2瘀血论:随着现代医学检测手段及观点的引入,中医对CP病因病机# ^4 ~; t( ~( z* l* l1 I; T% H
的认识亦不断深入。大量临床实践表明,CP患者血液流变学异常、前8 B6 W9 K& z' ^0 a
列腺指检亦常变硬或有结节、会阴部常出现刺痛的瘀血征候;结合现2 r7 z* I# H5 V$ X
代医学关于慢性炎症刺激,CP易出现纤维化病变的认识,应用活血化" ~! t, M" @8 D- m/ K: S
瘀中药确能提高疗效,从而认为“瘀血郁阻”是CP的主要病机之一。
" ~8 c* f9 L+ Y) D$ {3瘀浊阻滞论:为深入探讨CP的病因病机,我们对310例CP患者从宏
% q+ M& E2 I* C! P! ^$ ?观症状、体征和前列腺液(EPS)微观角度进行调研,认为“湿热—
1 \: O7 i3 C% ]——瘀浊阻滞”为其主要病机之一。湿热易导致“浊”的病理反应,
, R2 f6 k% w4 M; @5 X f& a出现各种秽浊症状,如尿道滴白占19.36%。湿热为病,湿性缠绵,# w7 N" l( S1 h5 X/ `: Y1 j
故CP病程较长,缠绵难愈,易反复发作,病程2年以上者占60.32%
- j. W5 j/ f# F& }* y。病程日久,血脉运行不畅而变生瘀血表现,出现疼痛或不适症状和
1 d0 M5 `* c& Z前列腺压痛、变硬、结节等异常体征,疼痛不适症状出现频率为1 N# \. A6 k# X0 f, i L8 R) j3 K1 z: B
62.26%,前列腺指诊异常率60.55%,说明CP易出现瘀的病理改变。
8 \3 u( Y7 x) L- N9 BCP的EPS镜检调研表明,白细胞易出现成堆现象(包括大量成堆、成! t5 }! d! O" \8 t% M
堆、小堆),构成比为54.20%,说明前列腺导管因炎症刺激、纤维. w8 B( L# \& @" A
变性而导管狭窄,导管排泄不畅,秽浊之物难以排出。 据上所述,
) `) _/ z( A/ U* ^, H; O( M结合现代医学关于“成人的前列腺呈持续活动状态,每日分泌0.5-2
1 d. o+ S* ?0 Y8 U. d7 |6 z6 t; Eml液体,这些液体由导管输送,经精阜两侧的开口进入尿道”的认/ c& r* b6 N( V" I0 J
识,CP的治疗应在清热解毒杀灭病原微生物及活血化瘀改善前列腺供. C+ D6 i6 B2 G2 r3 j% P! j# J
血环境的基础上,依据中医“腑以通为用”的治疗思路,选用排浊之5 C: \+ r$ B1 E6 M/ u
品,如浙贝、天花粉、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等,促使秽浊的炎性
# i4 a8 B" y6 S2 L分泌物排出,保证前列腺导管排浊通畅而加速CP炎性病灶的愈合。
! h% T$ L H+ C7 L+ |! o$ K(二)分期论治8 |/ _$ U# R* |# ?1 g
王氏在临床实践中发现,CP症状的出现已不是发病初期,而多为初中" @8 c' u8 B5 _9 _% F) \" M J
期。大部分患者(初中期)既出现热证,如尿道口滴白、小便灼热、6 y, F% }0 M, ^& J7 s
口干口苦、阴部潮湿、烦热汗出、便结等,又出现湿遏阳气之寒证,1 J/ j* [: T; p' B( \3 ~* h
如睾丸怕冷、小腹怕凉、脚心发凉等,呈寒热夹杂证;部分患者病情
- R, v, w6 f0 P8 A发展到后期(相对初中期而言),则以疼痛不适、精神抑郁为主要表6 {3 L) ^) r% ^% B
现,呈瘀浊互结证,小便滴白现象偶见或消失。血运不畅,血瘀气滞
& l8 T8 u8 ?! o,故见疼痛或不适、精神抑郁表现;湿浊内阻,则滴白现象偶见或消
1 e0 `4 F( ^1 X* ]# F0 D失。 现代医学从病理学角度解释了CP尿道口滴白现象。炎症细胞浸
0 \( @9 h8 e3 k+ ?2 P( Q润期(相当于初中期)炎性分泌物较多,故出现滴白现象;纤维增生+ M" H# x( X: y& k" E W' V
、变性期(相当于后期)前列腺导管狭窄,炎性分泌物淤积难出,故+ g8 Z! ?: l9 [; O( D/ x
尿道口偶见滴白,严重者,前列腺按摩,EPS亦难出。 基于上述认识
/ h4 U: h2 ~% d' Z }% z; H& l# W,王氏提出CP的分期论治治疗思路。初中期治以清热解毒为主,辅以
; u4 E# l; `4 t$ e( n% S祛瘀排浊,佐以温阳散寒之品,防湿遏伤阳;后期治以祛瘀排浊为主8 m! k* i2 g5 C* R0 L0 `3 Q7 {; H m
,辅以清热解毒,佐以温通之品,以助血行。初中期以当归贝母苦参$ I/ q* ~6 u4 |/ L/ z% x/ t
丸、薏苡附子败酱散加减,少量附子可温振阳气;后期以桂枝茯苓丸4 X1 I1 i. O9 F7 S
加减,桂枝为温通之圣品。当归贝母苦参丸源于《金匮要略·妇人妊
# Y- y5 ?0 w! m ?$ [娠病脉证并治第二十》“妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸 A7 ?, J9 f. ]$ b8 K6 V/ }; A( d6 }! J
主之”。方后注曰“男子加滑石半两”,说明该方男子小便病变亦可: W. i; E0 u0 i# Q5 L$ e5 _$ [& |
用之;薏苡附子败酱散源于《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病脉证并治第1 b y. A- v0 ~$ h$ n F0 f
十八》,是寒热夹杂证之经典方;桂枝茯苓丸源于《金匮要略·妇人
. H& A% f* z3 _; b( t3 r妊娠病脉证并治第二十》,用于妇人宿症病,后期前列腺纤维增生变
3 r5 F; E8 {- c/ J. C: `性,用之可谓切中病机。当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、桂枝茯$ p/ _3 T- A0 l" v. l5 y
苓丸治疗CP,是王氏多年来研究、运用经方的实践结果,临床验证疗7 u- _6 j: t9 F) K+ ]
效确切。 - I5 w/ I1 I4 X- q W: G6 t& G
(三)小结
t$ n1 y @! }2 {综上所述,王氏对CP的治疗思路主要表现在以下几个方面:+ H2 G0 j5 V) h* F
1注重CP的基本原理:症状的发生有其内在的病理变化,治疗过程中
$ r; d% B. e* p需抓住CP基本病理这一主要矛盾,即前列腺组织有炎性细胞浸润和腺
- I. W0 P$ I2 F. F/ R: C* Y叶中纤维组织增生。 * G/ W$ z: q. N
2分期论治与辨证治疗相结合:CP的病理变化发展到不同阶段可出现- U# f& v* o3 a7 g
不同的症状表现,但由于CP的症状繁杂而无特异性,因此治疗过程中5 ]+ h, i" P! ?9 m: W
需分期论治与辨证治疗相结合,针对体质、并发症等辨证加减,以加1 P% B( ]2 @" L" O
强治疗的针对性。
& W) @/ f8 X3 W7 I3宏观与微观辨证相结合:现代医学的检测手段使中医的传统“四诊. \, O; B$ m, Y
”触角延伸到微观世界,因而辨证需把宏观和微观结合起来,以探讨: ?# Y# @; U# Y, n
前列腺各种实验检测指标的临床辨证意义。 1 J( R3 s& Z8 G
4忌一味苦寒清热解毒:清热解毒是治疗CP的主要方法之一,但需防5 c: w! X5 \3 }6 {# T6 P
止苦寒助湿伤阳。 临床上可用桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散及乌药' k) q: [- b j* q+ W* I3 z) g; j
配黄柏等。+ F( t' N7 _! {: B# U$ h, B
四、治疗血尿的经验
( _& G! Z- j) E(一)审证求因,强调热瘀为患血尿(包括镜下血尿和肉眼血尿)是( D, ]. H6 g6 P$ [1 H
临床常见病症,以小便中混有血液或血块为特征。本病既可单独出现. i, A) _" {& w% r) p1 f
,而不伴任何症状,也可兼见腰腹疼痛、尿路刺激征、浮肿或一些全8 w6 [3 P" E- S; Y
身症状。发病原因,多由外感六淫之邪,传经于腑;或素体阳盛,情
7 W. r9 E0 ~+ F3 v: }, T志内伤等,致心、小肠、肝等脏腑之火热下迫;或素体阴虚,热病津
' Q3 H0 n3 A: V4 H# W' l4 ^伤,劳损肾精,阴虚火旺,皆可致热客下焦,结于肾与膀胱,损伤血
) ?( i" M" H# t脉,血溢于外而成血尿。热邪稽留,阴络损伤,血溢脉外,或因热伤
) R4 J1 m5 {9 b4 R$ s. a9 C+ g气阴,血运不畅,则瘀血遂生。 因此,本病病位在肾与膀胱,病因
& |* b5 |' p4 W- D8 f7 w8 [% M0 Q病理有热、瘀二端。热为主因主证,瘀为后果兼症,而瘀热互结,深0 D8 ?: T7 d' s' ~" c
入血络,致络脉瘀滞,是血尿反复发作,缠绵难愈的主要病理。 1 h% Q$ V$ g- ^! _( h" P8 s: c
(二)临床辨治,当分虚、实两类王氏认为血尿的临床分类不宜过繁7 Z6 K/ B; H6 d- B5 _7 z' g" p, I4 Q
,主张分实热和虚热两类施治。凡由感受外邪,热结膀胱,火毒迫血: u( p8 m( Q5 }% d& Q
,或因情志所伤,心肝火旺,移热下焦,迫血妄行致血尿者,属实证( [: V& |$ U( V+ ^9 X
。辨证要点为:起病急,血尿色鲜红,尿路刺激症状明显,舌苔黄或- q1 X6 S) f9 q/ C
黄腻,脉弦数或滑数;伴见腰痛、小腹胀痛、肾区叩痛等。因素体阴+ r% \' @2 b `
虚,相火旺盛,或热病之后,余热久羁,耗伤气阴,火灼血络所致血
. r3 Q" ~1 ^% i3 A尿者,属虚证。辨证要点为:病程日久,血尿色淡红,除血尿外兼见( e" }' n, ~! |
腰膝酸软,舌红口干,五心烦热,脉细数或细弱,亦可表现为长期低 J% n, }# M. `: `" s
热兼镜下血尿者。然无论虚、实均可兼瘀,症见面色晦黯,腰痛,痛' b! L* I) G* l8 W/ z. ^& o0 s
处固定,舌紫黯尖边有瘀点,舌下静脉紫黯等,尤其对病程较久,血
/ ]; o8 H2 k- |3 {尿时作时休,用诸法治疗无效,更应考虑有瘀血存在。 J/ U/ n+ T- E" D2 b
(三)清热为主,兼顾祛瘀通络血尿的治疗,应辨症与辨证相结合,( i: k5 E* X: T$ j+ B5 n7 R3 z
抓住主要矛盾,分清主次虚实,总以清、化为要。实热血尿治当清热( D2 n6 @+ R) Z; @. N
泻火,凉血止血,方用五草汤(鱼腥草、茜草、益母草、白花蛇舌草# {/ x! e" z& [" Q
、车前草)、柴芩二丁汤(柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、半枝莲* m5 Q* q4 O' v8 w! b8 j
)。前者功在清热解毒,利水通淋,兼化瘀止血,适于血淋、热淋及
+ H6 M* E8 r0 K/ ~# {% p2 @血尿反复发作证属实热者;后者则解表泻热,利水通淋止血,适于血0 y o* @ T$ l- j* C+ J
尿兼有寒热表证者。该两首方剂皆为王氏临证经验效方,单用或合用5 S8 y+ E3 x( R# {6 t# C& \
对急性尿道炎,膀胱炎,急、慢性肾盂肾炎等所致血尿,疗效甚佳,- ^6 w3 o" E' v
能较快控制血尿,消除尿路刺激症状。虚热血尿治宜滋阴清热,凉血
p4 X3 u; u7 F8 n& `* |/ p' A8 f" \止血,方用猪苓汤化裁。在上述分型施治的基础上,据症酌配化瘀止
`' ^$ }% k1 Y) [ n* A2 e血之品,常用茜草、益母草、熟大黄、炮穿山甲、三七粉、琥珀粉等5 d$ N; d3 N9 h# w" Q
,茜草能清、能化、能止,止血而无留瘀之弊,凡治血尿必不可少;
" j5 p4 R! F7 B9 U, }8 ^炮穿山甲软坚散结,对血尿有效;琥珀擅治血淋,三七止血功良,皆* \- Q9 I' |* j' T
为化瘀止血之佳品,常研末随药冲服,对结石血尿尤效;此外,临证
+ ]# P6 a6 F+ s K* E9 g" B4 _ b; i常用的加减法,如症见颜面、肢体浮肿,加白茅根、薏苡仁、赤小豆
' ?! R/ w) C& F; U、冬瓜皮,或用白茅根煎汤代水煎服;热炽盛者,加木贼草、山栀子
, z: [' \1 h& }% V' q% j,并用人工牛黄随药冲服;结石血尿者,加鸡内金;结核血尿者,加5 Z" |% M9 \6 k3 ]4 f
百部;肿瘤血尿,加仙鹤草;过敏性或肾小球性肾病血尿,加蝉蜕、
# m: Z" |' ]4 n乌梅、防风;病损及脾者,加黄芪、炒白术;伤阴明显,加女贞子、4 q- W& i7 I m1 C3 }
旱莲草等。
. n8 l' c) s: Y# W/ _) q) i(四)典型病例2 t, f. F: k% g2 l" ~
杨某某,男,28岁,工人,1995年4月20日初诊。间歇性血尿10年。
- A9 V& t' ~- h3 K/ r4 U于1985年、1988年两次感冒发烧后出现肉眼全程血尿,排尿畅,无尿! J6 j" G7 B2 Z; ]) F, V- h1 B
频、尿急、腰痛等症,曾在外地医院尿常规检查示WBCO~15/HP,
. |8 o# G% W% W" LRBC(++)~(++++)/HP,PRO(+)~(++),但肝肾功
: Q* t( a, z; S/ r7 l Y5 a能、肾脏B超、肾血流图、IVP、中段尿培养等检查均无异常,拟诊/ X5 j3 h1 r- y, \5 n3 p
为慢性肾炎、怀疑IgA肾病(未经肾脏穿刺确诊),给予青霉素、% F% s5 I# B ] j& V
潘生丁、安络血、VitB、复方路通等西药及中药汤剂治疗,血尿始终
3 X& l! _8 P3 r6 S1 t `. j5 u5 J未消失,病情时轻时重,镜检尿BLD(++)~(+++),PRO(+8 s5 E) T6 |0 d% `5 ^
)~(++),感冒、劳累后则见肉眼血尿。 刻诊:形体消瘦,颜& y! |$ K+ V2 m8 X7 ~8 z* u
面肢体无浮肿,无贫血貌,腰酸痛,神疲乏力,舌淡、苔薄白,脉沉6 u; z: k! w1 H: f
细。BP133/80kPa,肾区无叩痛。尿常规:BLD(+++),PRO(8 _3 G c& d; K T) C; k a
++),颗粒管型偶见,WBC0~1/HP,既往无结核病史,无过敏史" z, o0 K8 T+ `5 Y
,中医辨证属气阴两虚,从虚热论治,宜清热凉血,益气滋阴,化瘀
* U% x& ~; N# x6 t, y止血,方用猪苓汤加味。处方:猪苓、茯苓、滑石、泽泻、白术、防
; J4 y2 j9 a4 y3 F, m; w风、乌梅、阿胶(烊化)各10克,黄芪、白茅根、茜草各15克,蝉蜕! ~/ Y+ c8 V$ h N f" W* \' ?+ M
6克,人工牛黄(冲服)2克。14剂,水煎服,日1剂。服药后精神
, ~4 \# s$ |# Z4 c% _' ~* v: I转佳,尿检BLD(+),PRO(+)仍觉腰酸痛,上方加鸡内金、续断6 J- |9 {& I4 Y" s
各15克,再进7剂症状消失,尿检阴性,改六味地黄丸巩固治疗1月
# _. o5 p! B6 G( g% {2 C4 Q,未复发。 |
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