肝硬化诊疗常规

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肝硬化诊疗常规

; |3 r& l) i) f" P: b2 ]一 诊断
1、病史：
' j) v2 q% m/ M; Y; l4 t6 A& P: z- N& f⑴临床上引起肝硬化的病因有以下：病毒性肝炎、寄生虫感染、酒精中毒、梗阻性淤胆、循环障碍、营养不良、工业毒物中毒、药物、遗传疾病及不明原因。
⑵临床症状：肝硬化的起病与病程发展一般较慢，可长期无症状。分为肝功代偿期和肝功失代偿期。代偿期症状可有乏力、右上腹不适、食欲减退和恶心等。失代偿期出现腹水、黄疸、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症等肝功能减退和门脉高压的症状。
" H& n2 P- ?9 t' n8 u! G6 x⑶体征：黄疸、皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌、皮肤黏膜出血、腹壁静脉曲张及血流方向、痔静脉曲张、腹水及肝脾肿大。男性乳房增大和睾丸萎缩等症状。
2、实验室检查：
⑴血常规及血小板计数，脾亢时白细胞和血小板减少。
⑵血清生化检查：ALT、AST、GGT、ALP增高、血清白蛋白降低、A/G比例倒置、胆红素及间接胆红素升高。PT延长、胆固醇降低、血糖升高出现肝原性糖尿病、肝纤维化检测Ⅲ型胶原肽、Ⅳ型胶原及单胺氧化酶。
⑶腹水为漏出液、并发感染腹水介于漏出液与渗出液之间。
; Q- t- Y1 }; z% b" `+ I7 T3 、影像学检查
⑴B超 其主要价值是检测肝硬化的并发症，即门脉高压、肝癌、肝硬化伴肝内或肝外胆汁淤积的鉴别
. A1 g, \$ ]( ?4 w⑵CT、MRI 在CT、MRI扫描中肝硬化结节较容易辨认。可鉴别肝硬化合并囊肿、肝癌、血管瘤。
" N& j8 s' J0 z7 I2 c! Y7 [6 ^⑶食管吞钡X线检查 可发现食管静脉曲张。
4、内镜检查
8 w/ o  l, m* S- ~7 F. w⑴胃镜 可发现食管静脉曲张、同时可判明出血部位和病因、并帮助止血。
* ^8 B$ @3 [4 W( u' m# M  l⑵腹腔镜 可准确诊断肝硬化、尤其肝硬化早期，作出肝硬化病理分型。直视下对病变部位作穿刺活组织检查。
% t. ?3 c' |, Z* v0 t5、肝穿刺活检 是肝硬化诊断的金指标。
# q9 N) ]8 A, u4 g, Q) C二、治疗
5 z! O0 r( [6 r. h8 K1病因治疗 由于我国的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化，若失代偿期肝硬化的患者不推荐抗病毒治疗。
2营养支持治疗
  ⑴、饮食治疗原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日每公斤体重35－40千卡热量，维生素A、B、C、D、E。蛋白质每日供给100－120g,糖类供给每日30－50g，盐每日〈1．5g。
⑵、胃肠外营养  葡萄糖是供給热量的主要成分，脂肪0。2－0，5g/kg，氨基酸0·5g/kg.
  ⑶、促肝细胞生长因子，降酶治疗。
% t) o5 e) t- r! N  E9 {" ^  ⑷。、抗肝纤维化治疗 丹参、苦参、桃仁
& W% F" i5 K3 Z4 \3、并发症治疗
  ⑴门脉高压症的治疗 β受体阻滞剂心得安从小剂量开始10－20mg/日，以安静时心率降低25％作药量标准、硝酸酯类、血管加压素及类似物、生长抑素及类似物。三腔二曩管、内镜下曲张静脉硬化和套扎、放射介入治疗、外科手术治疗。
! A9 H; \7 b7 `' b8 @5 ~& O6 W  ⑵肝性脑病的治疗
  u: b/ a" w' f; s⑶肝肾综合征的治疗 人工肝治疗。
& ~7 l7 h) H) _! E⑷肝肺综合征的治疗 对症治疗。

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漫談肝硬化與肝癌早期診療及治療　預後相當好
, h9 S' ]' B( u8 J肝硬化與肝癌是國人聞之色變的疾病，肝癌多年來高居國人第一、二癌症死因，肝硬化以及其他慢性肝病也位居國人第六大死亡原因，因此肝硬化與肝癌對國人健康威脅之鉅，實不容小覷。
肝硬化是指肝臟經過長期發炎，形成纖維化與大小不一節結。國人肝硬化的主要病因如下：
n          Ｂ型肝炎
國人Ｂ型肝炎感染途徑大部分為垂直感染，也就是出生之時由母親傳染給嬰兒。其他感染途徑包括體液、針頭與親密接觸等。在新生兒時期感染Ｂ型肝炎，約有90％患者會進展成慢性肝炎，也就是帶原者；在成年時期感染，大約只有10％患者會進展成慢性肝炎。在慢性肝炎五年後，12至20％患者會形成肝硬化。由於推廣Ｂ型肝炎疫苗與帶原者母親生產之嬰兒注射免疫球蛋白，因Ｂ型肝炎引起肝硬化的病例數正減少中。
n          Ｃ型肝炎
! |# E5 k6 b; ^+ D' |Ｃ型肝炎主要感染途徑為針頭與體液，感染後約80％患者會進展成慢性肝炎，15至40％會進展成肝硬化，因Ｂ型肝炎病例數的減少，Ｃ型肝炎佔國人肝硬化的比例逐漸上升。對於Ｃ型肝炎，目前並無有效疫苗。
n          酗酒
+ U3 u% r0 B5 i* X6 t, _n          其他：如原發性膽汁鬱積肝硬化、威爾森氏症…等。肝硬化的確切診斷依賴肝臟切片，但非侵襲性檢查，如超音波等，輔以病史詢問與理學檢查，也提供相當高之診斷率。
一旦慢性肝炎進展成肝硬化，除肝臟移植外，目前仍無完全根治的方法，唯有針對肝硬化的併發症，也就是腹水、肝昏迷、食道靜脈瘤出血…等加以症狀治療，以及儘量避免不必要的藥物。 至於肝癌的形成機轉，目前尚未完全明瞭，Ｂ型肝炎是其中研究較多的一環。據推測，Ｂ型肝炎病毒的去氧核醣核酸嵌入宿主細胞引起基因突變為可能之機轉。其他病因，如Ｃ型肝炎與酗酒可能先形成肝硬化後，再引發肝癌的產生。
在過去，肝癌診斷之時大多已經屬於末期肝癌，目前因為診斷工具，如超音波、電腦斷層的發達，輔以甲型胎兒蛋白篩檢，以及民眾對此一疾病的警覺性高，早期診斷肝癌已逐漸變得可能。
肝癌的治療取決於肝功能的好壞與腫瘤侵犯的程度，一般而言，腫瘤越小，肝功能好，開刀切除是目前首選之治療，若無法手術，則依患者肝功能的好壞與腫瘤侵犯程度決定施行經動脈血管栓塞術或是酒精注射。若以上積極性治療無法進行，仍有其他治療如放射線治療與化學治療可供選擇，唯效果大多不佳。
) H, ^  A. Z5 k8 d+ O, K, H肝硬化與肝癌雖然可怕，但是如果加以認識並加以預防以及定期檢查，早期診斷早期治療，仍可以有相當好之預後。
  H% d/ T. K! F（本文作者為台北榮總胃腸科主治醫師、陽明大學副教授□侯明志）（89.08.21）