胃 病 疑 难 证 治

东方即白

一、  饮  食  后  嘈  杂
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      嘈杂，是指胃中空虚，似饥、似辣、似痛、似刮，莫可名状。历代医家多以中虚论治，气虚者，参、芪、术、草以补之；血虚者，归脾汤以益之；阴虚者，益胃汤以濡之。也有认为邪热伤胃，治以山栀、黄连；夹痰者，以温胆汤主之。或者认为肝郁犯胃，疏肝和胃治之。笔者在临床工作中遇到一嘈杂病例，发于必须饮食之后，曾以清之、补之、燥之、润之，全无效果，余诊之无热、无痰、无虚，饮食后嘈杂是唯一辨证特征，必是食积停胃，用保和丸治之，一日嘈减，三日嘈已。后治此证几例，均用保和丸消食和胃，无不奏效。
      嘈杂虚多实少，纵是实证，多从热治。稽查文献，只少从手头资料无用消食治法。诊断学对食积病因所产生的病状记载为胀为痛、吞酸嗳腐、或吐宿食、或便秘泻，亦无嘈杂症状。这是一般诊治疾病的常规模式。但当疾病用正治法久治无效时，必须考虑到病证的虚实真假，应当改用反治法，这是中医诊治疑难病证巍峨一个重要思路与方法。笔者拙作《诊治疑难病的思路与方法》一文中辨真实假虚一节指出，外见似虚证，辨证病因是痰瘀食积者，多为真实假虚证。凡病发于食后者，余时不发，其病因定是食积无疑。所以笔者认为凡饮食后嘈杂者，是真实假虚证，补之无功，消食可愈。　
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( J6 X+ E! a1 @) e  J: o4 y# g                        二、  劳  倦  后  腹  胀
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6 Y- q' j$ B% M2 w' F      腹胀是中焦脾胃受病后的一种常四请状。早在《内经》就多有记载，曰“胃脉实，气有余则腹胀”，“浊气在上，则生腹胀，此乃实胀也”，“胃中实则腹胀”。历代医家更是论述详尽，寒湿中阻以胃苓汤合厚朴温中汤温化寒湿；脾胃虚寒者以理中汤温中健脾；食积停中以保和丸消食导滞；湿热蕴结以王氏连朴饮化湿清热；肝气郁结以柴胡疏肝散疏肝理气和中。余诊一患者，腹胀年余不愈，经多医诊治，以理气、消食、通滞等法治之，均不奏效。详细询问病史，诉说每于劳倦之后或饮食后二小时即发生腹胀，进食或平卧即消，既往经常有劳倦饥饿史。显而易见，此属中气不足，脾胃虚弱之真虚假实之证，用补中升阳法治之，方选补中益气汤，三剂而症减，半月痊愈。
9 b7 q7 \- A3 K- Z/ p* q! I& |/ x: E    素禀脾胃薄弱，不耐饥饿及劳作，饿则气馁，劳则气耗，营气耗伤，中气下陷，土虚木郁，肝胆升降失常，使藏气痞塞，而生腹胀，故多于劳倦及饥饿时而发作。此须补益中气，使脾胃枢纽复常，肝胆升降有序，气不郁阻，腹胀自消，而不宜理气、消食，否则病势逾重。

                      三、  醒 后 胃 痛、 起 立 痛 止
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      胃痛，是指上腹部近心窝处发生疼痛。《素问》中称“胃脘当心而痛”，《寿世保元》称“心胃痛”。临床治疗脾胃虚寒以良附丸温胃理气，食积停胃以保和丸消食导滞，肝郁气滞以柴胡疏肝散疏肝理气，瘀血阻于胃络以膈下逐瘀汤活血化瘀，胃阴虚以一贯煎养阴和胃。只要辨证准确，常可获得良效。笔者在临床工作中诊一患者袁某，近半月来每日早晨醒来，胃痛甚剧不安，必起床后胃痛方止，夜寐安宁，饮食如常，余无不适，舌脉无异。与芍药甘草汤（生白芍40克，炙甘草10克）三帖，服一帖后胃痛即止，而后未发。
    胃痛是一种病态症状，是胃之生理状态被破坏的结果，胃痛如无症可辨时，其治疗必须以求恢复胃之生理。叶天士说：“胃为阳土，得阴始安”，故可用芍药甘草汤以酸甘化阴，养阴和胃，不止痛而痛自止。临床上许多胃痛患者，疼痛定时发作，或痛无规律，而又无寒热虚实可辨，多用芍药甘草汤治愈。所以，无症可辨，求复生理，不失为临床治疗疑难病的思路与方法之一。
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- W, Y. ]. O2 d4 |                      四、  半  夜  胃  痛
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( l" k6 J# w9 x    子辰，阴盛之极，阳气始生；午辰，阳盛之极，阴气始生。人体阴阳消长相应之则不病。如人体内部阴阳消长不相顺接，不与自然界阴阳同步消长，则在子午二辰发生各种病症。患者王某，胃痛月余，疼痛每于夜半发作，每痛必醒，痛势剧烈，必起床活动，过一时后不药自愈。经服西药雷尼替丁及中药缓急止痛、补中理气之剂均不效。患者无寒、热、虚、实可辨，其发病特点是每于夜半子辰发作胃痛，子辰阴退阳生，阴阳不相顺接，少阳升发不利，木郁乘土，而致胃脘作痛，用小柴胡汤调控和阴阳，二剂而病愈。
4 P* l& V6 h' M# l$ V% n; o3 ~    张景岳认为“子后则气升，病独发于子卯之间，乃少阳之气升发不利。”小柴胡汤乃和解少阳之剂，祛邪为主，兼顾正气，升发少阳，兼和胃气，故可使上焦得通，津液得下，胃气因和，胃痛自止。所以，笔者认为凡子辰定时发作，至卯时不药而自愈的各种病证，多可考虑为少阳升发不利，用小柴胡汤以升发少阳，调和阴阳，多能获得良好疗效。

                      五、  顽  固  吐  酸
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    吐酸，是祖国医学中的一个病证，也是胃痛、反胃、痞满、呕吐等病中出现的一个症状。古代医家对于吐酸的治疗，热证者以苦辛通降、泄肝和胃；寒证者以辛甘通阳、温中和胃。现代医家多在辨证的基础上选方加入煅乌贼骨、煅瓦愣子、煅鸡蛋壳等具有碱性的药物对于制酸往往收到立竿见影的效果。有些病例仅取效于一时，停药后吐酸易发，且越发越重。因此笔者在中医反治法的理论指导下产生了以酸制酸的治疗思路。高鼓峰在《四明心法》中说：“凡吐酸，属肝木，曲直作酸也。”《内经》中说：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”故余临床对吐酸的患者常随证加用一、二味酸性入肝的药物，如白芍、木瓜、乌梅、酸枣仁等，或属服酸醋，常收良效。如治郑某，吐酸八个月，餐后即吐酸，别玖所苦，用左金丸及香砂六君子汤加煅瓦愣子、煅乌贼骨治疗均无效。嘱其每餐服酸醋半匙，二天后吐酸即止，嘱服半月，至今未发。此类顽固吐酸患者，临床很是常见，并非偶然现象，但需要注意的是：“运用酸味食物治疗，必须在进食时同食。因为胃每于进餐后胃壁细胞就分泌大量的胃酸来消化食物，在进餐时同时服用酸味食物，使胃内容物达到一定的酸度，由于反馈抑制联系的自动调节方式，能抑制胃壁细胞分泌胃酸的亢进功能，使胃壁细胞分泌胃酸的亢进功能逐渐恢复正常生理状态，从根本上治疗吐酸。
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$ \- P* {2 `/ k9 m5 D% f                    六、  饥  不  欲  食
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    知饥欲食是谓人之正常生理现象，易饥善食为常见病证之一，饥不欲食也是一种不少见的疑难证候。既然饥饿，为何不欲食？又如何治疗？浅谈几点临床体会。在临床上笔者所见饥不欲食的证候有胃气虚、胃阴虚、湿热内阻、痰热瘀结四种。先谈胃气虚与胃阴虚证候都可产生阴火，阴火内扰胃中，则易消谷善饥。胃主纳谷，胃气虚与胃阴虚均能损伤胃主纳谷功能。所以，胃气虚与胃阴虚证候都可出现饥不欲食的症状。二者不同的是前者因劳模倦饥饿、择食、节食，纳谷甚少，谷气不能充养脾胃，症见饥不欲食，短气乏力，神疲懒言，苔薄白，脉弱。与补中益气汤或参苓白术散主之可愈。后者偏食辛辣火烤食物，七情暗伤营阴或热病耗伤胃液，症见饥嘈不欲食、食后饱胀，但口干喜饮流质食物，大便干燥，舌红质嫩少苔或光剥无苔，脉细数。用沙参麦冬汤、益胃汤或石斛晶等治之效佳。再说湿热与痰热证候，湿与痰夹热阻蕴胃中，这热是实热，非虚热阴火，但与阴火有同样的消谷善饥的作用，使病人出现易饥嘈症状。由于湿、痰困阻中焦，病邪充盈胃中，胃气阻遏，谷气不得入，则虽饥不欲食，强食则泛恶、口苦。前者便溏，溲黄浊或肢倦神疲，方选甘露消毒丹，茵陈蒿汤或三仁汤等随证应用。后者烦燥不宁，甚或泛吐痰沫，夜不安寐。予黄连温胆汤随证加味，确有良效。
    上述六种胃病症状，一是特殊少见，一般方法辨证疑似不清，不能阐明其病因病机。二是因为难以立法选方投药治疗，杂用各种中西药难以治愈，故谓之疑难。《灵枢》说：“夫五脏之有疾也……疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。”经文指示，久治不愈的疑难病还是可以治好的，之所以治不好，是因为医者没有诊治的技术，医生在临床工作中对于常见病，用一般常规的辨证论治方法，大多能收到满意的疗效。但对于特殊的病症，用一般常规的辨证论治方法，就无疗效。前者是具有矛盾的普遍性，医者容易掌握，后者具有矛盾的特殊性，医者难以掌握。对于特殊病症或具有特殊病因病机的常见病症，就必须要求我们医者去探索研究特殊的诊治方法，而探索研究特殊的诊疗方法还必须穷原《内经》的医学理论及历代名家学术思想。医生具有丰富的医学理论知识和临床实践体会才能产生灵感思维，创造各种特殊的诊治方法。诸如文中所述的六种胃病特殊症状的治疗，不能把这些症状作为疾病证候中的一个症状，这些症状在中医学中实际与疾病的含义相同，必须把这些症状当作一种疾病进行辨证，找出它们的特殊性，分别投以反治法，求复生理，顺接阴阳等特殊治法，才收到满意疗效。所以本文题目不用“胃病疑难症治”，而用“胃病疑难证治”。