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第一站 辨证论治题0 j) C& O+ T% o) R5 N5 l
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?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）
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2 l F# p: @5 {$ B" ?" i* f5 |?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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5 }3 M! }( \1 \/ @8 C?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。
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: L% i/ l1 S) E! b" \* i9 Z4 y! U1 ? 第二站 基本操作
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?（模拟操作或演示下列问题）: s; ^0 T. I7 f) j
4 ]% `! F# R+ Q7 |8 N+ w?1?“隔蒜灸”如何操作？3 T$ V1 h. X, \7 _3 x
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?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。 `( Q; i# L0 h7 O2 ^+ N, R5 D
k! ^( T2 @* T7 W?3?气管的检查方法及临床意义。. Z; d% g6 h7 \
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?4?虚脱的针灸技术应用。) q z- k/ s. [4 O5 L
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第三站 临床答辩题
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?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）
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1 L7 H) F2 x$ U4 y& {) [9 K?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？
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?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。: v2 L) a# o3 d$ E% H n
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?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？- A9 `( x4 a9 T( A `
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( B u+ \5 U& a# I: E 参考答案
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6 Z5 f9 T) d* I# V2 P2 X% ^? 第一站 病例分析+ W/ V5 r; ~% ?$ z2 ]: n
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?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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$ @$ K+ [- n. o3 U& D?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。: P p/ `; n) l9 W- I; q
: M. _! R* p: B' s3 Z# ]6 e# l6 U; ^* w?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。% Y V$ u) @0 c0 ] q
6 i9 a+ N1 o5 b7 x2 X d?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。4 Y. g2 ~ u# K1 u$ p1 r
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?过敏史：无药物过敏史。
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8 E& O1 d( u, P2 _9 D) R?其他情况：末次月经2005年11月20日。
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7 Q- \" N# r6 J2 Q. q1 W0 k. k?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。* O! Z) [1 v7 k7 n
. @1 M9 x4 g G( R?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3 ^' ^8 s3 Z2 P& [
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?实验室检查：$ W- q" [) m& I4 G! r0 t; W7 g* S
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?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
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3 Z8 S0 L' w$ y: ]6 z5 r5 ]% o$ a?辨病辨证依据：+ }2 I3 v$ O8 U+ h: s1 @, J
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?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。
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2 Y4 g# s& L# {% J: q3 \3 `?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。, j9 T l2 |! \- V3 v C
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?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。# z% E* [' S0 P* a3 u' v" G
8 W% x1 W+ Y1 i* Q; ??中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。7 A7 i: R% ?# A9 [7 z% i+ k5 H2 }
' n1 I- J7 S L; i?西医诊断依据：
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?（1）女性，特定年龄阶段发病。
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0 m0 F3 Y4 X' d+ b* R?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。! ?* L: X+ N) k/ w
% z9 X `* d" I! J, Y" l8 d% ]- l?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。# u& @( l. s% F: J h5 g( g
- l6 `6 J6 `3 v( [6 c0 L?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。
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?诊断：
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?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。
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?西医诊断：更年期综合征。
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?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
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7 l/ ?9 y5 j6 j: @) o0 \?方药：左归饮合二至丸加减。/ O8 O/ A3 X( E$ N+ K: s, s
. D! Y5 t; `# r4 [$ ?( w) q F?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g
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" J/ x8 G3 E: e9 U! u+ g' z3 f( K 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g
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2 Q( `; b( T3 ]# c9 e 旱莲草10g 龟板15g ! r" \) I9 W1 T. r
6 q4 S# a6 Y: C8 a' B?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。. W! M/ i/ s5 m0 `* ^& I8 x! Q7 X
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?调护：调畅情志，忌食辛辣。. F# V; x% x# V* e" C
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?西医治疗原则：
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3 S3 s E0 i$ |) S, E?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。8 |) a* n$ [7 p( Z! O
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?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。9 d1 T0 e* h i2 u/ F% v
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第二站
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?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。: ^% g, r% h. @4 R9 c
$ @( g$ ]' m" n+ u9 ]?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。* x/ R- p1 u* `- k. m
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?3?答：?: y, I4 c6 ?, n% O
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?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。
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- S W$ s3 m C?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。; o7 ^- h u ^4 v8 f8 H) u
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?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。1 Y5 [ ^9 f0 v$ P M* l! s f
! w% _- c6 D' m2 E( v2 o+ n?临床意义：) U4 ~. @% d, Z+ o- t
# D& `, y6 E; q/ G% R: ??（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。0 @! X( `3 v3 a
' w) @ w h+ E9 d+ S9 T- e1 ]?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。. @7 N. V2 ^% Y8 z- z
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?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。. N" v! o& A) [, W
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?主穴：素髎，水沟，内关。- A+ l: `0 J. @( @$ R# c
( f3 a$ E$ v+ ~5 w?操作：毫针刺，用补法，并灸。
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?1?答：
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/ `6 A% G& {3 v, e/ x$ }?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。
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?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。
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: c2 {# ]. E8 k1 v+ @?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。
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& S2 N( b& \; K% y F3 ^" A; o?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。8 {- d% ^5 L" p1 r) X% t* I2 A) R+ }8 z( o
7 N% Y. C! @7 `?2?答：?
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, W& H i8 P; s* u采集要点：
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?（1）现病史+ W1 L3 R: p/ Y+ P
$ h" e. r! e/ L" ^% C4 E3 ^?根据主诉及相关鉴别询问：
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?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。5 A2 R0 ^3 i' A! ?% {
& H7 E+ V$ @- N; V0 O# c?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。
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?③问痰的色、质、量。
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?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。 h: \4 Y# {) { Y
6 I; {) j" }! O+ t?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。& \3 @0 Z, R% X( B, F1 R" l
% |/ ~9 ]9 t* i8 g?（2）相关病史
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- k* B9 H$ u1 W1 i3 B?①既往有无家族史。
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$ C( x! ~& \1 M" F @) ~! D9 e?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。
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?③药物过敏史。
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. \. @4 a- m2 \$ p8 ~8 ^?3?答：?
( t. h9 C- S" Z& |1 }. |& \1 X$ a) V0 \/ i1 {6 _4 ~
主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
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?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。; ?4 ?, y9 q$ a! N% r
a# ?! v* o; c" U! l4 v
?治法：清利湿热，通利小便。7 |3 b. V! o7 p
% Y7 E& k! A* X" {/ v8 r0 X?代表方剂：八正散+ D4 j' _' S/ O
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发表于 2008-4-20 14:42:18
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