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发表于 2008-5-27 18:56:42
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2008年中西医结合技能模拟考场
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第一站 辨证论治题
' `! a" \) Q" c3 w
' a! n. Z/ E. e- W3 y. y6 I; p?(根据给出的病例资料,按住院病例的书写格式完成书面辨证施治)
4 _9 D b" N0 n
% w) N: P" V) q$ ], ?. T?范某,女,48岁,干部,已婚,于2005年1月20日就诊。; a; u$ z# [. n- t' q
9 z p6 P/ S* T/ T* f2 f$ V?患者月经紊乱,烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴道干涩,尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体:T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg。舌红少苔,脉细数。血清内分泌检查:促卵泡激素(FSH)35?780μg/L↑,促黄体素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。2 ^/ o; P1 `3 v! k6 S- E. H
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: I" h1 n e3 F" s& n. y: j, Y: @# n+ m3 }. l
第二站 基本操作 ' j. k. @% z' T2 ~# U
9 Q6 f# m7 r; ~8 P. y- q6 G?(模拟操作或演示下列问题)
' B# M" ]2 |# _) L/ v' G! y' }
5 Y6 L: p- B1 U2 k9 T3 I?1?“隔蒜灸”如何操作?
* \( t/ j- ?2 i/ d; ~" Z) b9 D3 q" n9 j
?2?演示墨菲氏征(Murphy征)操作。
+ Q( ^" G. `6 s4 e) a# e, ~' r/ N: G; X# D+ l, o5 v* ~
?3?气管的检查方法及临床意义。
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?4?虚脱的针灸技术应用。, u9 Z* H9 c8 l0 N, O6 R' j
5 q9 ?6 T( _8 ^/ \6 T?
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第三站 临床答辩题
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?(病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史,问答题请直接回答)& d& I* S% T' v% g2 Q
% O7 N5 }3 o, x; W' G
?1?急性菌痢(包括中毒型)的诊断要点是什么?, x2 v7 Q7 D; E( a, G
: `8 B/ r. j7 _/ K" u
?2?简要病史:辛某,女性,60岁,喘息、胸闷3年。, T' E/ Y0 _# m. E0 z
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?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么?2 w% d1 M. L- s- d
$ E$ o$ i' A% w) a, {0 `( h
' C) v$ y4 D& F: b" C- b) D+ T: a9 l, L! o/ m
2 D- D0 }- R$ c$ m1 x, d
( x; e! Z! M Y4 z' e: A 参考答案
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. u9 q5 G9 g! M+ p? 第一站 病例分析
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6 {# X# D, [9 \! C?一般资料:范某,女,48岁,干部,已婚,于2005年1月20日就诊。1 @; D6 U3 w! c* E0 @
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?主诉:月经紊乱,烘热汗出1年余。
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: j9 C5 X+ J, f1 S" j$ v?现病史:患者诉近1年来无诱因月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见:月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴道干涩,尿少色黄。1 p- d2 z& i% y# ?
) f+ \4 Z. C1 b$ w?既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。% x5 H K5 H% {5 }
9 n1 L0 `" T' Z. [, e+ L. D?过敏史:无药物过敏史。
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4 y, c3 q& Z2 q3 R?其他情况:末次月经2005年11月20日。
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! N+ B/ U/ X$ j }" u?体格检查:T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg。 [. y: R! k' n5 ]7 `; t
0 a" _0 T8 y& U1 M% ~9 U?发育正常,营养中等,神清语利,查体合作,自动体位。舌红少苔,脉细数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
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?实验室检查:
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/ b/ l. f8 Q1 }$ |1 ~! D' o?血清内分泌检查:促卵泡激素(FSH)35?780μg/L↑,促黄体素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。 d; n0 j% _3 k8 G& v# f, G
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?辨病辨证依据:# \0 |5 T+ j1 H
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?中医辨病依据:根据患者女,48岁,临床表现为月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴道干涩等,中医诊断为绝经前后诸证。. B7 m: z O. |
/ Z& R( y, |' H; G# k1 h! t?中医辨证依据:根据患者月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴道干涩,尿少色黄,舌红少苔,脉细数等,辨为肾阴虚证。) \1 B. c! i f0 u3 [
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?病因病机分析:经断前后,天癸渐竭,冲任失调,血海蓄溢失常,故月经周期紊乱,经量减少;腰为肾府,肾主骨,肾之精亏血少,故腰酸腿软;肾阴不足,阴不维阳,虚阳上越,故烘热汗出;肾阴不足,虚热内生,故五心烦热;虚热扰心,心神不宁,故失眠多梦;精亏血少,肌肤失养,血燥生风,故皮肤瘙痒;虚热下灼,则阴道干涩,尿少色黄;舌红少苔,脉细数均为肾阴虚之象。' l9 I, J& h Y" ~" u8 j- a
* Y0 p$ \* u5 W( ~- l?中医病证鉴别:部分妇女在绝经期前后,出现一些与绝经有关的症状,如眩晕耳鸣,心悸失眠,烦躁易怒,潮热;或面目、下肢浮肿,纳呆,便溏;或月经紊乱,情志不宁等等,称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者,是指育龄妇女的单纯的月经紊乱,少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状,二者不难鉴别。
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?西医诊断依据:7 Q- U ^) h9 ?! u
' A) P; a" P+ q( ^$ L1 F?(1)女性,特定年龄阶段发病。0 `. O! C: c( u% s
4 L0 n; {4 }$ }3 X7 x3 C?(2)月经紊乱,烘热汗出1年余。. W/ U2 t. G' ~+ ]$ o0 w
% `% Q( W- t5 S! z/ U& ~?(3)血清内分泌检查:促卵泡激素(FSH)35?780μg/L↑,促黄体素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。
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?西医鉴别诊断:更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期,具有一定的更年期心理变化特征,而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主,伴有自罪妄想;或以妄想为主,可伴幻觉,故可鉴别。
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" N5 x+ j* X2 R% |& r% x?诊断:
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, i+ e& _; Z: U7 p?中医诊断:绝经前后诸证(肾阴虚证)。
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?西医诊断:更年期综合征。
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?中医治法:滋养肾阴,佐以潜阳。
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+ @1 @8 L3 g' x3 A?方药:左归饮合二至丸加减。# ?2 z# z4 S& J2 v' C9 Z. c
3 ]# O) v% d/ ^! u4 F?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g
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; A8 [+ Z, q* O# d! w1 m+ e; F 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g" k# H9 v7 F8 t
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旱莲草10g 龟板15g ~9 G' v( B9 ]3 I- K5 j% ^
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?服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
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6 o _. r) D6 d7 m) `* A/ b+ u?调护:调畅情志,忌食辛辣。
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7 L' F( H1 q2 _3 R5 W/ C" |?西医治疗原则:
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- ?. H* k% o4 O, m, A& |1 t% ~?(1)一般治疗:心理治疗;必要时可选适量的镇静药以助睡眠,如夜晚服用安定;口服谷维素有助于调节自主神经功能。
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9 O" u; Z7 p2 K( }8 L9 Y% T' t) m8 t3 D?(2)雌激素替代治疗:原则上尽量选用天然雌激素,以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂,待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。
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i( ~( y0 S2 |: K. E 第二站
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?1?答:用鲜大蒜头切成0?2~0?3cm的薄片,中间以针穿刺数孔,上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处,然后点燃施灸,待艾炷燃尽,易炷再灸,一般灸5~7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性,灸后容易起疱,若欲不使起疱,可将蒜片向上提起,或缓慢移动蒜片。
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- k$ i* M( [" Q4 a8 p9 v" F# K?2?答:受检者仰卧位,双腿曲起并稍分开,两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧,左手掌平放于受检者右肋下部,左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处(胆囊点处),然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中,发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,可产生疼痛而致受检者突然屏气,称Murphy征阳性。
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. _9 G; ^ _. H/ e+ r4 }! m?3?答:?' A1 M4 t+ I) a. v- j& N
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?(1)受检者取坐位或仰卧位,注意使颈部处于自然正中位置,两肩等高。. N" f0 v6 ^, I
9 _0 g$ G- ~# k/ E! S/ w9 f?(2)检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。
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% E* A4 p7 u, v U4 |9 G5 f/ l?(3)右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中,观察中指是否在食指与无名指中间;或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。3 a6 Y1 X. X1 f* K4 B
) v7 ^0 E& @8 j% e" e?临床意义:
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( M3 E, L0 R* S2 Z?(1)气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸,纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。- u: S" E% p2 |+ |: ]+ S
1 D8 {5 M8 N+ p6 w& Y9 b3 @?(2)气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。; t! P v! j% V3 I
/ {: j9 R( T; X h?4?答:治法:回阳固脱,苏厥救逆,以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用,重用灸法,针用补法。& S: Z& _6 |7 l: d8 p
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?主穴:素髎,水沟,内关。
( Q/ `/ {- h& \- h y
" Z" o% K7 k4 a/ W; O! r9 o$ H O?操作:毫针刺,用补法,并灸。- v$ f2 g1 M3 f& T
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: o/ {# V! W5 U, E" n! ^' Y 第三站8 a/ ^: h4 |5 c- r5 Y
y$ T1 p- r r& Z, d9 D9 T?1?答:
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8 ]) u3 `( h4 B?(1)夏秋季节发病,有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状,左下腹压痛。( {) U: n6 `1 B; P1 r
6 ]& y6 H% A. j6 f6 O4 l& I( @?(2)中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。
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/ T7 P, N4 M0 T% S?(3)粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上,可看到少量红细胞。
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9 [4 L8 @. @6 C?(4)粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。
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?2?答:?, l* {5 g! |" G: \5 i7 n; U5 b
- s% K9 R5 O4 ]/ \采集要点:
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t1 w2 X! a# K3 l0 f?(1)现病史
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+ d% K5 i/ J+ _# u?根据主诉及相关鉴别询问:
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?①喘息、胸闷的诱因,持续时间,发病季节,缓解因素等。
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?②伴随症状,有无咳嗽、咳痰,呼吸困难、难以平卧,四肢水肿等。
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?③问痰的色、质、量。& Z; a: G0 q9 `0 V8 z
$ s4 S! {) a' |# g4 E. Q3 ^) Y?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。
. B4 Q' ^: x6 N. ?" Q0 d/ d
& L7 ~ A& @. j" T( f; r?⑤诊疗经过,所做检查、诊断及治疗情况。
3 ~6 C( j6 U) }) ~4 X, |" z* {. @) s7 I- z5 c" [4 C. X; W8 N3 ~
?(2)相关病史
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?①既往有无家族史。$ o& j8 v+ u* @8 t: c
+ u- Z/ y0 [) c) B- _?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。. v1 W0 _: y( r- Y2 u$ }
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?③药物过敏史。; O8 K# S& L2 i* M2 U9 t
- R0 ]' f1 ?1 ^+ u) J?3?答:?
( A' I9 R; U# `- V" ]" m* _4 L* S8 H
主症:小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅,舌质红,苔黄腻,脉数。7 _& Y- g5 G! y6 e$ n- }- z* s
" y% t9 v# q {' e% K. }0 q, q: r?证机概要:湿热壅结下焦,膀胱气化不利。
3 t" I% z: w- y4 p6 I4 U( A
) ^$ e; O9 h& o1 C7 z6 W?治法:清利湿热,通利小便。
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?代表方剂:八正散。〖LM〗 |
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