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发表于 2011-5-31 19:05:31
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66 "若渴欲饮水,口干舌..."若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222)P154
! ]3 v: F6 V: z0 t0 n+ l3 j提要:承221条,阐述阳明热盛津伤的证治。 - e6 M# z& `4 c0 ?+ R
阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。 (221)
, ?& C( ~, s2 P/ u' n/ Y2 Q/ l67 若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。本条是承接221条而来,阐述阳明病误下后,不仅里热炽盛未能缓解,出现邪热客于中焦,胃热瀰漫,而且津气受到严重损伤,出现囗干舌燥欲饮水等证。
J5 O! H( X1 r用白虎汤以清阳明里热,加人参以益气生津。
5 H2 ]5 c' S/ K# k68 "喝水可解渴:津"喝水可解渴:津伤 喝水但无法解渴:津气伤,要加人参。 白虎汤清泄瀰漫之邪热,加人参益气生津,为清补合用之剂。
! m9 M) q. o4 i7 F2 c- _5 Z对阳明热证且有气津两伤而见时时恶风、背微寒、渴欲饮水数升者,均能取得满意疗效。
+ _1 @8 f! C: |) @; u9 `0 y69 白虎汤证与白虎加人参汤的鉴别要点白虎汤以“濈然自汗岀”为要 白虎加人参汤再增加“大烦渴不解,欲饮水数升者”之症为要。
4 [, P$ ~! p# L% Z) k仅从口渴的程度来区别人参的应用与否,并不易掌握。经验证明,如兼有舌红少津、脉洪大而芤,甚则出现少气懒言、精神疲惫等症,则须加人参。
+ O1 O/ H E5 G; R6 f70 白虎加人参汤证热:热结在里,表里俱热,属胃热瀰漫。 % b" C v2 `0 r4 l! r# I6 h
(外)无大热:热邪内郁,使阳气不能外达。或汗岀多,肌肤之热得以宣散。 : d; s2 U7 Q2 T' L) W* j7 ~
渴:热盛伤津,内有所短,必外有所求,引水自救。热盛耗气,气伤则不能化津,故饮不解渴。 : L Y ~* b2 @* ?7 C. b( E
汗:大汗岀,为热邪逼迫津液外越。
# @- }7 f" M( U! F7 E) O1 w) k脉洪大:脉来盛去衰 热邪鼓动气血,使气血涌盛,故来盛;津气已伤,故脉去衰。 ( A/ I6 ^4 w; d7 s( g
其他:背微恶寒、时时恶风 ! q7 K1 U# O$ L4 U5 ]2 l7 c8 o
病机:阳明热盛,津气两伤。
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71 若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。首字“若” ,是承接221条而来,也是设法御病之词。
! B% G' Q2 S3 }本条是承接221条,下后阳明热盛反映于外,则出现发热;热盛鼓动气血则脉浮,说明阳明余热犹存。 5 S a3 @+ \3 {5 l* l! \
阳明余热致津液受伤,又有水热互结, 津无法上承,因而出现渴欲饮水。 - t8 M6 W4 X( Y: Q, \. _# p! a
小便不利,则是余热与水结于下焦,为阴虚水热互结,气化不利,出现小便短赤,涩痛,排泄不通畅。 + g+ B6 g% e/ C, k% ~% T3 e2 K; q
故用猪苓汤取其清热育阴利水。 7 Z V; M1 x3 W; D7 d
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72 "阳明病,脉浮而紧,咽..."阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)P149
& e, M) r! N4 P" s/ C( U4 F/ a若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222)P154
/ O5 }$ z2 W0 l1 s Q若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。 (223) P154
' q* p0 m; J8 v1 u" l阳明三种清法,柯韵伯称“阳明起手三法”,用于阳明病误下后:
) R% a- H& b& {% `. s2 Y余热留于胸膈者,热在上焦,宜清宣郁热,方用栀子豉汤 3 E5 S5 A3 x/ _+ i$ n* Q- e" g
里热太盛津气受伤者,热在中焦,宜辛寒折热,方用白虎汤或白虎加人参汤。 + F$ Q( Z3 l2 e" o. `
下后出现水热互结者,热在下焦,宜清热利水,方用猪苓汤。
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, h# H) d, s( k, t3 b( j8 P+ k& V$ Y73 "病机:阳明热盛津伤..."病机:阳明热盛津伤水停。
7 d& _! o' M# A5 L5 ~治法:育阴润燥,清热利水。
! r# B; I% Q( w" s6 F5 y. L方药:猪苓汤 ; V% b: O3 ^8 j3 w) [! {
猪苓 (去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石 (碎)各一两 $ S# I, A& t- E% n& k6 X
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。 " D3 q, m, S! j* F3 J
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0 j0 w0 M2 {6 C: l+ N# E& T75 临床应用尿血:猪苓汤加白茅根、三七粉、仙鹤草凉血止血。
' F: K5 T- ~# b/ D9 W尿道发炎:属热毒盛,猪苓汤加蒲公英、地丁、银花、连翘清热解毒。
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4 a7 F; K6 o% P76 阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。“阳明病,汗出多而渴者”为白虎汤或白虎加人参汤的适应证。 ; b ]- r1 h, K2 |
阳明病热证,因里热炽盛,迫津外泄,则汗出必多。
: j+ ?+ j9 f& L7 F热盛津伤而囗渴,自是引水自救的反映, 此时化源不足,体液缺乏,小便必少,治法宜用清热生津之剂,切不可用猪苓汤复利其小便。 3 S# a2 t/ ~: V0 T& n* D
因为猪苓汤的效能,虽兼育阴润燥,实以通利小便为主。
4 W v8 s! f/ S' y6 p若用于阳明热证,必促使津液更伤,邪热愈炽,故特提出以为禁例。 7 t/ j+ W7 B2 `$ v8 [% c
) _4 Q7 }! L. a" b4 p3 ]; r \8 \77 阳明实证承气汤证P156
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81 太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。太阳病三日,发汗不解,根据以下证候与治法来分析,并非表证不解,而是病邪由表入里,转属阳明。 蒸蒸发热,是里热亢盛,如热气蒸腾,从内达外,当伴有全身濈濈然汗出可知,此为燥热内实之征,故云 “属胃也”。 既属阳明内实,亦当伴有心烦或谵语,腹胀满,不大便等燥热结实征象,故用调胃承气汤以泻热和胃。 % N2 S! v% v2 ~3 w, O' e
) c8 k% r% [" U- ]82 释义程郊倩说:“何以发汗不解,便属胃?盖以胃燥素盛,故表证虽罢,而汗与热不解也。第征其热,如炊笼蒸蒸而盛,则知其汗必连绵濈濈而来。此即大便已硬之征,故曰属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热谵语等证,主以调胃承气汤者,于下法内从乎中治,以其为日未深故也。表热未除而里热已待,病势久蕴于前矣,只从发汗后一交替耳。" ! |% H5 n1 E# B$ G( g( j$ g: r* p. `- d
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( e- s8 ~; V1 v. _83 "病机:阳明燥热内结"病机:阳明燥热内结
* `% J; N( O! U2 l4 M; A) |治法:泻热和胃,润燥软坚。
# j' w! {% z& _9 t9 O2 O) w+ P方药:调胃承气汤
* U* J( G( ?% d4 @6 \; _甘草二两(炙) 芒硝半升 大黄四两(清酒洗)
" Q; y; i% Z7 B3 X: }上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上微火煮令沸,少少温服之。 , C( A# a8 g' P1 L0 z2 O. U, E b: f
聂惠民在 207条记载“上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。” , V" ]! B8 c1 X: e( V! A
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84 应用本方当遵循仲景的三条基本原则芒硝之剂量略大于大黄,以取其润燥泻热。 , \; h+ x0 w1 P0 h& i0 w0 c
不配厚朴、枳实行气破结之品,以减硝、黄的峻猛之性。
. x \2 `* ?) Z6 e% O. M须配炙甘草,使药性能缓留胃肠。 & [6 l, V$ ]9 Y q& G t: Q: J
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85 "此方服法有两种"此方服法有两种: & A c/ ` ~3 k/ p: A
一是用温药复阳后致胃热谵语,取 “少少温服之” ,见《太阳篇》29条。 " e2 J$ s6 I; }" c, }9 Z% K4 P
伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。 $ h3 o/ U: B$ D$ j
目的在取其调和胃气,而不欲其速下。 & T; }- D" R3 y6 p" ^& U& r
偏于胃中燥热者,以“少少温服之” ,以防硝、黄峻下而胃热未除。 & a) O0 d3 K( e- ]8 }' C
一是用于阳明实热之证,用“温顿服之”之法,目的在既和胃气,又行泻下。见207条。(书本?) 4 H) B% S# g* y
肠中燥热,大便秘结者以“温顿服之”为宜,使硝、黄直达病所,泄热固阴。 ( C2 T( Y# [/ W! J t0 J( F
一般多采用后者。 # i/ n' p+ x( R
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86 "调胃者,调其胃气,..."调胃者,调其胃气,返于中和。
+ F5 e7 r9 _. H0 n- n承气者,承者,顺也。承上以逮下,承顺胃气下行,使闭者畅,塞者通之意。 ) I' m7 b% e( ] ^& o
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87 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。太阳伤寒,不用汗法而施吐法,非其治也。 - P9 g8 n; X1 _
伤寒吐后,毕竟吐则伤胃,胃津大亏,胃气受伤,邪气乘虚入内,伤津化燥成实,使胃燥气滞,形成腹胀满为主的阳明燥实证。
# C7 x T8 q1 {) n% t- Z: C1 ?" }腹胀不减,减不足言,属实;腹胀时减,复如故,属虚。
- M& V6 [6 C @5 Q Q$ n7 D) _此种腹满,当伴有腹部拒按,大便不通,脉沉实,苔黄燥等证。 . G6 y2 `6 D3 J% ~* G' L$ r3 n
治法可用调胃承气汤以泻热去实,调和胃气。 3 Y( |2 i% T3 \# [- }0 L2 F
如果吐后腹胀满,时急时缓,喜温喜按,脉缓弱,苔白润等,属里虚寒证,不可施用攻下之剂。
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88 太阳伤寒吐后大致有两种转归病转阳明燥实,临床可见腹胀满,甚则腹痛拒按、身热汗岀、大便不通、舌苔黄燥、脉象沉迟或沉实有力,可用调胃承气汤泻热去实,调和胃气。 ( O: O$ b1 q' J1 Q M- W1 I
吐后伤阳,成阳明虚寒,临床可见腹满喜按、大便溏薄、舌苔白润、脉迟而弱,可用小建中汤或理中辈治之。
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6 G9 j8 k* ?3 h. n' j' f89 鉴别发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 (66) $ ~; z2 D; |+ B
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157 " g- `" L2 P0 a. O# w: j4 P
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90 阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。阳明病,未经使用吐下之法,而产生心烦,称为“实烦”。
! x" l) O; u, y3 S今不吐、不下,热邪上不得越,下不得泄,郁阻胃腑,循经上扰心神,故心烦。 0 R! B/ f7 w& G9 ~
当是阳明内实,实热阻于中焦,扰乱神明,神明不安则心烦。严重者则神昏谵语。 ) `' b. T' R/ p3 y) o
既属阳明内实,除心烦外,其人当有蒸蒸发热、谵语、腹胀满、不大便等证。
2 ]" X* u3 D. O$ `+ x故可与调胃承气汤以泻热和胃。
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% t* T: o' {& e5 V' S+ f91 "若下后实邪已去,余热..."若下后实邪已去,余热留于胸膈,以致心烦懊憹者,名为虚烦,即栀子豉汤证。 1 W \6 i4 \1 g0 E/ t3 H @3 Y8 W
二者同属阳明病热证,同有心烦,但一虚一实,两不相紊。 1 B; g: [; y6 g [- `! U! Z
( N: b4 u* H# v: u92 "太阳病三日,发汗不解,蒸..."太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。 (248)P156
" c8 v5 D) M8 y4 U# I/ ]“蒸蒸发热”突出外候;
" R |! c; ^4 T4 H5 Y伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157
5 h3 m6 i2 v$ ]* m% b“腹胀满”标明了内证; 5 V, F9 h+ z2 _7 q& A/ D
阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。 (207) P157
( K" @" X" ~& q% B( k“不吐不下心烦”反映了胃家实热之兆。
+ D( M$ ?; H& N7 E- ?, p合而观之,上述三条文概括了调胃承气汤的临床特征。
9 V% j+ s Z2 n病机当是邪热与阳明糟粕初结,里热炽盛为主,腑气不畅为辅。 ! _: ?, v d- Q0 l% k5 w; G J! e
调胃承气汤重在和胃泻热,兼以通便润燥。
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93 "《伤寒论》用调胃承..."《伤寒论》用调胃承气汤共有七处,主要用以治疗阳明燥热初结,燥热在胃而肠由未全实的病变。 }' M0 l+ w8 K8 g4 E
本证以汗岀不解,蒸蒸发热、心烦、躁动不安、大便不通或大变干结,或腹中胀满,或谵语为辨证要点。 - [8 t5 j, }/ e2 X2 E: ]
. I) R+ ~2 Y* a) \/ ?: R94 临床应用急性胰腺炎:贵阳医学院外科用调胃承气汤加柴胡、胆草、黄连、败酱草等,治疗急性胰腺炎64 例,全部治愈。 5 R- `7 C, m/ y% D W
糖尿病:以本方加味(甘草4.5g 芒硝6g 大黄6g 知母9g石膏 12g黄芩 4.5g 生地 9g 牛膝 9g)治愈一例中消证。该证见善食善飢,并有上腹部嘈杂,疼痛,口不渴,小便如常,大便秘结,苔黄不燥,脉滑有力。
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95 聂惠民━临床应用便秘:习惯性便秘,不大便,腑热甚者,宜本方;若老年性便秘,加党参、当归、杏仁;若津亏者,加当归、麦冬、太子参。
+ \- ^" B$ `* Q3 F: h& T9 S3 j; {糖尿病:属于中消,证见口渴,消榖善飢,便干燥者,宜本方加生地、麦冬、花粉。 0 G p( u; {! x; t
牙痛:牙龈肿痛,牙周红肿,便秘者,宜本方去芒硝,加石膏、黄连、丹皮、生地。
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( i8 }' G; c% ^" j5 J+ a96 阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。阳明病,里热炽盛,蒸津外泄,故其人多汗。 ; q9 W2 T/ J+ U
汗乃胃中水榖之津气所化生,汗出过多,必伤胃津,以致胃中干燥,肠道失润,大便必硬。
0 t* d3 v3 ?6 H大便硬结,腑气不通,浊热上扰,心神不安,则发谵语。 / Y2 ]% `1 i: g; D
本证总由阳明里热炽盛,汗出津伤,胃燥成实所致。
$ w3 W8 ^( [( h; H2 Q. u2 {/ b故用小承气汤以泻热通便。腑气得通,实热得泻,则谵语自止。
- U+ l x1 g' t7 a, ^7 |- v& o若服小承气汤后,大便通利,谵语得止者,说明腑气已利,硬便已下,不可再服,以免过服伤正。 ; {7 M0 a& r" {) Y4 ^8 P
5 D' T$ d6 c0 }. g( k; B97 "病机:阳明内结气滞"病机:阳明内结气滞
6 a. I( u6 ~1 n治法:泻热通便,消滞除满。
) D+ g" ~+ H+ g8 _1 a方药:小承气汤 1 W0 { g. Y6 r9 G8 l* M% Y* W
大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙) 8 W; ^1 D6 z4 c# J0 D8 g
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。
3 S+ v$ j1 F( S6 c6 r98 "小承气汤证以燥屎阻塞..."小承气汤证以燥屎阻塞、痞满为主而燥热次之,故不用芒硝,独取大黄苦寒泻下,以推陈致新。大黄与芒硝为伍,则泻下之力峻,单用大黄则泻下之力缓,是小制其剂。
9 o1 x8 {/ f8 }# a1 L# k4 z; Y) D腑气不通,气机壅滞,无行气之品则痞满难除,故用枳实苦微寒理气消痞,厚朴苦辛温行气除满。 # h S! g" x8 [! ~4 g& O/ l
虽用朴枳,但用量较小,取其“微和胃气,勿令致大泄下”之意,故曰小承气汤。 ! K! S* `# |+ E' l+ J% A
99 阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,裹虚也,为难治,不可更与承气汤也。阳明病,谵语,发潮热,多属腑实燥结之证。 $ U, F6 O: ]5 _7 }& z# y
如与手足濈然汗出,脉沉实有力等伴见,则是肠中燥结坚实,可用大承气汤攻下。 - z1 ^: t7 {. j( ]2 Z f8 Y
“脉滑”主热盛,“疾”主数快。 今脉不见沉实有力,而见滑疾,症见谵语、潮热,说明里热虽盛,大便已硬,然未至燥坚程度,故用小承气汤以泄热通腑,理气消滞。 此证与213条相比,病情又重一层。 病重药亦重,故不按常法服六合,而与服一升。 “因与承气汤”以后,是自注文字,服小承气一升后,腹中转矢气,是肠中燥屎得药物的荡涤作用而使浊气下趋之证。
+ Z, ?. |$ x' Q$ y) {. ^100 因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,裹虚也,为难治,不可更与承气汤也。因药不胜病,故未泻下,可更服一升,以泻下燥屎。 伤寒论知识点.rar (517.36 KB) 下载次数: 0% x7 k( {& w: e E R8 D" u; V
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4 天前 10:13若不转矢气者,为腑实未成,邪热初传阳明,尚未坚结,则不可再服。 倘若明日仍不大便,脉反见微涩,微为气虚,涩主血少,乃邪滞正衰,这是“里虚”之象。 不大便当下,但 “里虚”攻之不可;邪滞又补之不得,故曰“难治” ,不可更与承气汤也。 然邪实正虚,仍当采取攻补兼施或用温通之法以治之。
" N0 d& F0 b& v! S& r101 "成无己说: “阳明..." 成无己说: “阳明病,谵语,发潮热,若脉沉实者,内实者也,则可下。若脉滑疾, 里热未实,则未可下,先与小承气汤和之。汤入腹中,得矢气者,中有燥屎,可更与小承气汤一升以除之。若不转矢气者,是无燥屎,不可更与小承气汤。至明日…反得微涩者,里气大虚也。若大便利后,脉微涩者,止为里虚而犹可。此不曾大便,脉反微涩,是正气内衰为邪气所胜,故云难治。" 9 `% L& _& c# E5 s
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102 太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。太阳病,或发汗太过,或误用催吐攻下之法,使津液受伤,正虚内虚,表邪入里,邪从燥化而转属阳明。 邪热内扰,神明不安,但内结不盛,故心微烦。 阳明燥热,逼迫津液下渗膀胱,则小便频数,尤为大便硬的主要征验。 吐、下、汗为损伤津液之一,小便数为损伤津液之二,津液大伤,故大便硬。 / t4 ]* @1 A+ d) x# ` w: O6 H" U
心烦既微,仅仅大便硬,且未现谵语,则知邪热燥坚的程度不甚,故与小承气汤下其邪热燥结,使肠胃气机调畅,病自可愈。 2 e/ c+ N; c& j# i
103 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157
% r" c+ c/ U, K3 s/ _+ x太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。 (250) P159本条与249条调胃承气汤证均由表病误治而来,但调胃承气汤证病机以津伤化燥、里热炽盛为重点,以蒸蒸发热、心烦、谵语、腹满、不大便、舌苔干燥等而为主证。
; _( x7 h3 q x, [: Q小承气汤证则以津伤化燥、气机阻滞为重点,以腹大满不通、大便硬、舌苔黄厚或腻为主证,或兼潮热、谵语、心烦等。 二者同属阳明实证,但因证候不同,治法又有不同。 ' L* @, P. y# J: C r$ n! s
104 使用小承气汤须掌握的适应范围(一)“痞满”是小承气汤证的辨证要点。无论是胃肠实热便秘,或饮食积滞难下,或胆、胰疾患,或蛔虫性梗阻,临证若见有腹部胀满,叩之如鼓,排气很少,甚或不排气,大便祕结,舌苔黄厚,脉象滑疾者即可应用。本方的病机在于气滞,不在燥结,所以既不同于调胃承气汤的燥实为主,也不同于大承气汤的痞满燥实具备。 ! @( l/ f+ O6 x( X0 b D$ P
阳明腑实证,见脉滑而疾者,而不见沉迟脉,说明虽为阳明腑实,但尚未至大实大坚,燥屎结聚并不甚重时,宜小承气汤。
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105 使用小承气汤须掌握的适应范围(二)阳明腑实证,正虚邪结偏上,邪聚在胃(小肠)而不在大肠,脉不是沉实有力,反见弱象,此时虽见阳明腑实之象,但宜小承气汤微和之。 2 Q; n9 f# d+ U3 D3 v& ]
服大承气汤泻下之后,余邪未尽或燥屎复结,须复行攻下时,只宜小承气汤。 $ E& m1 F) |5 i9 d/ t
测验燥屎之有无,“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。” |
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