慢性前列腺炎病机与治疗[l转贴]

艾美

慢性前列腺炎病机与治疗
$ K5 x. H. K4 X# F, S5 u慢性前列腺炎是男科常见的疾病，但其复发率高，治愈率低不仅使医者感到棘手，更让患者身心倍受煎熬。目前被大多学者归结以下两大方面原因：其一，由于前列腺解剖位置特殊，前列腺导管呈现直角或斜行进入尿道，不仅不利于腺体引流，且为尿道病原体的进入创造了条件；前列腺上皮有脂膜存在，抗生素不易自血浆弥散入前列腺泡。要达到前列腺体内有效杀菌抑菌浓度，治疗药物要具有脂溶性，解离常数高，与血浆蛋白结合率低的碱性药物，还要毒性低，能较长时间服用的特点。然而目前基本没有符合这些要求的药物；前列腺病灶周围易纤维化，影响抗菌药物向病灶扩散。其二，在于此病的预防与调护，避免频繁性冲动，戒除手淫恶习；禁酒、忌过食肥甘厚味及辛辣令物；不要久坐或骑车时间过长；调节情志，使心情愉悦。以上两方面，第一方面中生理因素无从改变，而抗菌素的药效问题也并不能作为确定因素，在下文笔者将给予论述。第二方面中所注意问题，包括饮食因素，工作因素，以及酒色因素、性格因素等，既是前列腺炎诱发因素，又是其复发的导火索，而这些因素在生活中又很难避免。难道慢性前列腺炎真的无法彻底治愈吗？我们再从慢性前列腺炎的治疗分析，祖国医学多从肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）三个基本病理环节入手。具体治法为肾虚补肾，或补肾阳，或滋肾阴；湿热证型以清热利湿为主，如用八正散或龙胆泻肝汤之类；瘀滞偏重用活血行气之品。而此治法的依据为以下病因病机：相火妄动，所愿不遂；或忍精不汇，肾火郁而不散；离位之精化为白浊。正如《素问．痿论篇>：“思虑过度,所愿不得,意淫于外,入房太过,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。”《医宗必读》：“心动于欲，肾伤于色，或强忍房事，或多服淫秽方，败精流溢，及为白浊。”或房事不洁，精室空虚，湿热之邪从精道内侵，湿热壅滞，气血瘀阻而成；平素嗜酒，嗜食肥甘厚味辛辣食物，酿湿生热，下注膀胱；所愿不遂、情志郁闷，精未外出，化热生火，损伤肾阴；亦有阳虚之人易见肾阳不足之象。
笔者认为其中有几点值得进一步分析。首先，从“相火妄动”看，即频繁的性冲动，为何会“相火妄动”？临床发现本病的好发年龄在20—40岁，而人在壮年，性欲冲动，实为常理，柰何有人会“性冲动”太过而致病呢？多数医者认为肾火为欲火之根（即肾虚）肾阴竭于下不得上交于心，心肾不交，欲火亢盛。而肾阴何以不足？或素体阴虚，或房事过度，而房事过度为何会会相火妄动？笔者认为当责之于肝：中医基础理论认为：1.肝主疏泄，可以促进血液与津液的运行输布。这就包括了男子的排精，以及前列腺液的分泌。2.肝主藏血，可以调节血量。即随着机体活动量增加，情绪的变化（如性冲动）时，都要通过肝的藏血与疏泄来实现。而本病患者房事过度，久而肝用过耗，使之藏血与疏泄之用不3，且本病患者或忍精不泻，或房事不遂，其冲动不得发泄，至肝之疏泄被遏，离位之精不得排出，阻于精道，又会阻碍肝之疏泄。有报道说频繁的性冲动，经常反复无高潮的性冲动，造成前列腺长期过度充血，性高潮达到后盆腔充血会在15-30分钟内消退，而无性高潮的性冲动的盆腔充血要延长到1/2到1天才能消退，由此可见，肝的疏泄不及是导致盆腔血液循环障碍的主要因素。肝的生理特点是主升，主动，升发阳气以调畅气机。今肝之疏泄不畅，肝郁化火，此火耗灼肝阴，使肝“体”之不足，使其藏血与调节血量功能失常，失其柔和之能，至肝阳升泄太过；又上济心火，心火动于上，肝肾相火应于下，至欲火亢进，恣情纵欲，耗伤肾精，阴精耗伤，肾之龙雷之火必越出以助肝火，则欲火又进一步亢进。肝愈郁而愈疏，疏而不畅就愈郁。如此，医者不知，只见相火妄动，而不见肝之疏泄不及,只以滋肾火为治本之法，而视肝失疏泄于不顾，病可愈否？医者知肝之升发太过而至肝阳上亢肝火刑金而用镇肝潜阳之法，而不知在肝郁不得疏泄之际，助其升发之用。宋·赵以德云：“味之成者为体，气之成者为用，有诸体而形诸用。故肝木者，必收之而后可散，非收则体不立，非散则用不行。偏于体不足者，必补酸以收之；偏于用不足者，必补辛以散之。”《内经》云辛补，为其用也，仲景云酸补，为其体也。”肝体阴而用阳，其主藏血而体阴，行疏泄而用阳。所以补其用者，必以桂枝助其升发之气，其性辛温，温通经脉，助阳化气。伤寒之桃核承气汤中桂枝即为此意，“桂枝辛温通阳行气，其意不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散，则病自解。”刘渡舟如是解释。补其体者，必以芍药收之。肝郁化火必伤肝阴，阴血不足，何以平其郁火上济心火？清·黄元御云：厥阴以风木之气，生意不遂，积郁怒发，而生风燥，勺药酸寒入肝。清风润燥。”现在中药学载：勺药养血敛阴，柔肝止痛，平肝抑阳。肝阳得养，则体足而用备矣。且《神农本草经》云：“主邪气腹痛，……，止痛，利小便，益气”正治此病诸证。肝郁久而化火，必加丹皮、栀子清泻肝火。若因情志而至肝郁太过，加柴胡，元胡。偏于肝阴不足者加夏枯草，山萸肉，偏于肾阴不足者加黄柏、知母；肝气得以升发，再辅以通络活血之品如山甲、三莪助其疏泄则事半功倍。肝气左升，肺气右降，刚脏与柔脏相济，肝气郁而不升，则肺之行水、宣发肃降作用失常，使下焦之“湿浊”不得排泄，固须加降肺排浊之品，如菖蒲、川贝、半夏。
) U5 k3 B+ T" X9 T# i, I  L# Y    其二：湿热的来源，这也是我要解释为什么抗菌药物药效问题并不是此病久治不愈的主要原因。从西医角度分析：慢性前列腺炎病理变化：腺体内有多核细胞，、淋巴细胞、纤维组织增生，分泌物淤滞，引流不畅。部分腺体变硬变小，若纤维挛缩，膀胱颈硬化，则尿涂慢费力。以上似乎表现本病与感染有关。西医慢性前列腺炎分为慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎。慢性细菌性前列腺炎又分为感染性和非感染性两种因素导致。感染性因素主要是细菌经尿道逆行感染。非感染性因素可见经常性过度饮酒和前列腺过度充血，如性生活过度、性交中断、会阴部长期压迫等为细菌侵入和繁殖创造了良好环境。非细菌性前列腺炎虽有支原体、衣原体感染有关，但也不是重要因素。所以抗生素的问题并不是慢性前列炎治疗中的重要因素。而与性生活无规律、性交中断、久骑车、着凉有重要关系。因为1.饮酒过度，酒为辛辣之品，辛热使肝阳亢奋，进而引欲火妄动，正所谓“醉酒入房，欲竭其精”，肝肾之阴耗伤。2酒为湿热之品，有碍脾阳之升举运化，则湿浊下陷，使本病发病或复发。3无规律性生活，久骑车，使前列腺过度充血，即肝之藏轿与疏泄功能失常。4受凉引起交感神经兴奋，使尿道内压力增加，前列腺管也因收缩而引起排泄障碍，产生郁积充血，往往使症状加重或反复。Scheffer等于1981年发现非细菌性前列腺炎发病率超过细菌性前列腺炎8倍。此论也可证实湿热侵入非主要因素。而依据美国国立卫生研究所（NIH）于1995年提出的新分类法：前列腺痛应属于慢性无菌性前列腺炎/慢性盆腔部位疼痛综合征（三型）中的非炎症性亚型，其特殊性在于作为前列腺炎性疾病，虽有典型前列腺炎症状，却无证实的泌尿系统感染病史，而且前列腺液正常，培养无感染性致病菌，Brunner于1983年评估600例前列腺痛占31%（前列腺炎）前列腺痛病人大多数经历过不同程度的情绪伤害处社会心理方面的异常。前列腺痛好发于中青年男性，临床以20—45岁多见，肝郁气滞、肝主疏泄，其经脉入毛中，绕阴器，至少腹、情志内伤或精神紧张，则肝失疏泄之职，气机不畅，不通则痛。清。何梦瑶《医碥》：有疾皆生于郁，人若气血流畅，病安以作？一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，斯病作矣。周学海《读医随笔》曰：故凡治暴病痼疾，皆必以和肝之法参之，和肝者，伸其郁，开其结也，或行气，或化血，或疏疾，兼升兼降，肝合三焦之气化理矣。”唐容川云：肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗透泻中满之症，在所不免。”仲景之云，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。唐容川云：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”肝郁不升，横逆脾土，脾阳不运，清阳不升，湿浊与肝火下行，以成湿热之源。所以此下焦湿热当因木陷土湿，或土湿木陷而生。当健中焦土湿，必以茯苓，脾阳不足加黄芪取补中益气之意。再以疏肝之品而收全功。
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北京中医药大学王琦教授治慢性前列腺炎主要思路：1.以桂枝茯苓丸畅血行，消症结，活血化瘀药有改善微循环，抗氧化，抗凝，抗纤溶作用，以促进纤维组织改善。初中期治疗以清热解毒为主，辅以祛瘀排浊，佐以温阳散寒之品以防湿遏伤阳；后期治以社瘀排浊为主，辅以清热解毒，偌以温通之行，以助血行。初中期以当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱草加减；后期桂枝茯苓丸加减。此为王琦多年研究，运用经方的实践结果，临床验证疗效确切。
/ I: ]' u3 f. j9 y; L  |     劳某男 42岁 已婚 干部 初诊日期1998年12月8日。主诉：尿频、尿滴沥、滴白2年。病史：患者尿频、尿滴沥、滴白，服用奥复星、泰力特等抗生素，3前列康等中药，无效，现尿频、尿滴沥、滴白，两少腹不适，腰酸痛，阴茎勃起功能减退，小便黄，大便正常，舌质暗，苔润滑，脉弦。既往身体健康，否认冶游史。望、闻、切诊，神志清楚，精神痛苦，面色正常，语言清晰，未闻及异常气味，身体健实，皮肤毛发无异常，头面五官颈项、胸廓、腰背四肢爪甲正常，后阴及排泄物未见，舌体活动自如，舌底脉络青紫，脉弦。男科检查：阴毛浓密、阴茎大小正常、双侧睾丸25#、附睾无结节，压痛（—）。前列腺不大，质地偏硬，无结节，压痛（+），中央沟存。理化检查：前列腺液常规，PH6.7卵磷脂小体+，白细胞40—50/HP。诊断：中医诊断：精浊湿热内蕴，瘀浊互结。西医诊断：慢性前列腺炎。治法：清热利湿，祛瘀排浊。方药：当归贝母苦参丸合桂枝茯苓丸加味。当归15g 贝母10g
* g# F3 L7 \  Q7 R, U! c* y& I9 ~/ ~苦参10g 桂枝10g 茯苓10g 赤芍10g 丹皮10g 桃仁10g 丹参10g 三七粉1.5g（冲） 14剂。医嘱：1.忌烟酒辛辣厚味。2.舒情怀，注意生活调摄，避免房事不洁。1998年12月22日：用上方14剂，患者尿频明显减轻，尿滴沥，滴白症状消失，阴茎勃起功能改善，两少腹不适见轻，腰酸痛，小便不黄，大便正常。舌质暗，苔润滑，脉弦，药证相符，上方加乌药10g黄柏10g 14剂。1999年1月19日服上方14剂，患者症状明显缓解，尿不频，阴茎勃功能正常，两少腹不适基本消失，腰稍酸胀。停药1周，两少腹觉不舒，腰酸痛。舌质淡暗，苔润滑，脉弦。上方加川牛膝10g 14剂。1999年2月2日，服上方14剂，患者尿路症状未作，腰酸痛明显减轻，唯两少腹有时不舒。舌质淡暗，苔润滑，脉弦。继用上方14剂，以图巩固。
1 E; q. [+ d+ s4 Z. Z7 m3 e   再如张锡纯所著《医学衷中参西录》载有如下一医案：小便白浊李克明，天津东门里宝林书庄理事，年二十六岁，得小便白浊证。病因：其家在盐山距天津二百余里，于季秋乘载货大车还家，中途遇雨，衣服尽湿，夜宿店中，又披衣至庭中小便，为寒风所袭，遂得白浊之证。证候：尿道中恒发刺庠，每小便完时有类精髓流出数滴。今已三阅月，其脉左部弦硬，右部微浮复按无力。诊断：《内经》谓肾主蛰藏，肝主疏泄，又谓风气通于肝，又谓肝行肾之气。此证因风寒内袭入肝，肝得风助，其疏泄之力愈大，帮小便时，肿为肾行气过于疏泄，遂致肾脏失其蛰藏之用。尿出而精亦随之出矣。其械脉弦硬者，肝脉夹风之象。其右脉浮而无力者，因病久而气血虚弱者，其尿道恒发刺庠者，尤显为风袭之明征也。此宜散其肝风，固其肾气，而更辅以培补气血之品。处方：生箭芪五钱净萸肉五钱 生怀山药五钱 生龙骨五钱 生牡蛎五钱 生杭芍四钱 桂枝尖三钱 生怀地黄三钱 甘草钱半 共煎汤一大盅，温服。效果：将药连服三剂，病即痊愈，因即原方去桂枝以熟地易生地，俾再服数剂。以善其后。 可以看出王琦虽从现代药理给予解释，然究其中医理论依据，当为笔者以上所诉。而张氏之治法又为笔者的看法提供了事实医案。
! @9 i6 X0 Z& T) ^" a$ Q5 }; b- M# @    总之慢性前列腺炎的治疗根本应以治肝为主，而治肝又应当补泻结合，体用并治，佐以降肺健脾补肾。目前医者只注意到其湿热之表现,而不知其来源，虽湿热可以暂降，而苦寒伐阳，而木陷土湿更剧。笔者认为外用药浴可减少此痹，大黄为清利湿热、泻瘀祛浊、活血化瘀要药，伤寒之大黄牡丹汤、桃核承气汤正是此意。用大黄之药液坐浴，即可清下焦之湿热浊邪，又免苦寒代脾阳之弊，再合理肝健脾，则标本兼治。以上为后学浅拙之见，意在抛砖引玉，望同道批正。

linxiangjun

好东西，学习啦，谢谢分享！

荷塘听雨

逍遥子

呵呵，很难治的“小病”！

twz0001

学习啦，谢谢分享！