伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识

艾美

转自伤寒论坛:
自从学习中医以来，读历代注家对小柴胡的解释，多认为小柴胡汤就是属于少阳病，因此小柴胡汤证就等同于少阳证，之前对于这个观点我也深信不疑。然而自从丁亥年夏受业于孙曼之老师，才对这个问题有了新的认识！其间和孙老师反复辩难，最后验之临床，才发现自己之前对于这个问题的理解与仲景原意是如此的遥远。特别是曾经深受某位现代经方大师的影响，以为“小柴胡汤，少阳病主方也，少阳诸证，以口苦为第一证”，这个辨证方法使我在临床辨证中屡屡犯错。而在现实和网络中和很多朋友交流，大多数人都认为小柴胡汤证毫无疑问就是少阳证，而类似的看法还有麻黄汤和桂枝汤就是属于太阳，承气汤证就是属于阳明，事实上，这些都是很值得磋商的。假如不能对这个问题正本溯源的再认识，特别是对《伤寒论》中如小柴胡汤、桂枝汤等常用方剂的再认识，不能从根本上分析其辨证要领及其应用的本质，不仅大大缩小了这些方剂的用法，而且也不符合审证求因与辨证施治的精神。
* M3 t& W1 k0 B! H, t! Y7 P本文拟从如下几个方面，来探讨一下小柴胡汤证的病因病机与适应证问题：
1.小柴胡汤的病机分析
2.小柴胡汤的方义分析
  s! c3 _5 g# h, t' A3.小柴胡汤在伤寒论中的应用
4.小柴胡汤和少阳证的区别
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1.小柴胡汤的病机分析
综观伤寒论全文，小柴胡汤最早出现于第37条，而真正详细说明小柴胡汤症状的是第96条，紧接着的第97条则介绍了小柴胡汤的病机。而在介绍小柴胡汤之前，在第95条张仲景先介绍了桂枝汤证。对于这样的安排和顺序，我以前百思不得其解，而后随着学习的深入，才逐渐体会到张仲景别有深意。

第95条：太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
- B! x! S: R1 r3 U9 s! k& w太阳中风，风为阳邪，阳性急而动，若侵犯人体，则必先与卫气相合，抟结为一，两阳两搏，荣阴势不能与其相敌，而有发热汗出。内经云：阳加于阴则为汗。是以桂枝汤证的病机为荣弱卫强。

& E* w/ M8 ?% ?: w0 ^而第96条说的是太阳伤寒五六日或者太阳中风，均可导致小柴胡汤证的形成。卫阳不能司于外，荣阴不能守于内，则腠理大泄，邪气乘虚而入，正气与之相搏,而结于胁下。正气与邪气相争，而有“往来寒热，休做有时”。其理与疟疾相似，而程度不及。
《素问·疟论》云：阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也。阳并于阴，则阴实而阳虚，阳明虚，则寒栗鼓颔也；巨阳虚，则腰背头项痛；三阳俱虚，则阴气胜，阴气胜则骨寒而痛；寒生于内，故中外皆寒；阳盛则外热，阴虚则内热，外内皆热则喘而渴，故欲冷饮也。又云：夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。夫寒者阴气也，风者阳气也，先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也；病以时作，名曰寒疟。寒则伤阳，寒邪入里则为水饮，是以“嘿嘿不欲饮食”。

《内经》病机十九条云：诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。由此可见，小柴胡汤的病机为荣卫具弱，而桂枝汤为卫强荣弱。 荣行脉中，卫行脉外。心主血以行营，肺主气以布卫，心肺居上焦，上焦者，受阳而出气，以温分肉，养骨节，通腠理，今荣卫具病，上焦不通也，是所谓邪高；上焦不通，则中焦不化，阳郁于内而不出，不通则痛，是以“脏腑相连，其痛必下”；热郁于内，与水饮相搏，而“做呕”。所以伤寒论第97条又云：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
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+ r# ^. C" |4 S4 d& G/ P' y由上可知，小柴胡汤的病机为正气不足，营卫具弱，以至于上焦不通，中焦不化。是以《伤寒论》第230条云：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
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那么，从病机上分析，小柴胡汤当为扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。
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2，小柴胡汤的方义分析

第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
, S+ Q8 t  {0 r1 k/ T5 d  n小柴胡汤方
　　柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升（洗）　甘草（炙）　生姜各三两（切）　大枣十二枚（擘）
　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

( S& a+ y- u3 _7 P! i. K0 `小柴胡汤方解：上焦不通，中焦不行，而郁热内生，水饮不化。是以柴胡为君，黄芩助之，由里达外，清透中焦郁而不发之热，神农本草云：柴胡，味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。臣之以半夏燥湿下气止呕，以去中焦之水饮，与黄芩生姜为伍，共成辛开苦降之势。此四药升降相因，寒热相成，是以“上焦得通，津液得下，胃气因和”。正气不足，营卫具弱，是以更用人参大枣甘草生气益血，以补不足，助正驱邪。

若胸中烦而不呕者，热盛之象，是以去半夏之燥，人参之补，而加入栝楼实以润肺而豁痰下气；若渴者，为热盛伤津，是以去半夏之燥，加人参与栝楼根以生津而益营；若腹中痛者，是为木郁克土，脾土受损，是以去黄芩之寒，而加芍药以泻肝助营；若心下悸、小便不利者，此为水饮凌心，是以去黄芩之苦寒，而加茯苓以淡渗通阳；若不渴、外有微热者，表未解也，当去人参之补，复加桂枝三两，温覆以取汗，汗出则愈；若咳者，是水饮浸肺，肺气不宣，是以去人参、大枣之补，与生姜之散，而加干姜以温化水阴，五味子以收敛肺气。
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3，小柴胡汤在伤寒论中的应用
( G( r0 l' b/ O% ~9 R9 Z第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

- Q+ R; F5 e( C0 [$ N以上第96与第97条，已经详辨于上，兹不赘。
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第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

按：伤寒四五日，为正气将复，内热渐生。胁下满者，上焦不通也，手足温者而渴者，热陷中焦土位也，当予小柴胡去半夏加人参天花粉，以益气生津。

第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

* [( u6 D: h, P2 p& m4 }按：阳脉涩者，阳气不能通于表也，阴脉弦者，阳气不能升发之相，弦应肝木，木病则传土，当腹中急疼。是先用小建中，表里双解，达邪解郁，培补中土。若不解者，里有郁热也，当用小柴胡去黄芩加芍药汤主之。

第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
% j$ p. T+ d/ Z/ n# a第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
; M7 s5 Z" r) @+ i7 y! |第144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
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' H: ^9 S% ?* Q9 ^按：第103条为太阳中风，过经十余日而不解，郁热内生，当内外双解，表里两清，法当以大青龙加减，医者不知，但见其热而下之，而有邪陷热郁之症，故以小柴胡，提邪外出为先。第104条和第144条的病机基和第103条基本相同，皆为邪陷之症，然第104条与第103条一样，同样因于误下所致，而144条则为妇人经水适来，气血奔腾于下，血室空虚，郁热乘机内陷。另：第103条与第104病机基本一样，其区别一为中风，一为伤寒，此为承接伤寒论第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
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第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
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按：表寒不解，而热复结于内，阳郁而不行之症，故用小柴胡汤解郁提邪透表，若热结成实则当用大柴胡汤。
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7 }* E. `& \+ T7 n. s) K$ `5 B8 d0 e/ T以上皆属于太阳经病也。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
3 i$ }  `$ x$ A" Q* b! r第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第229、230条和第231条，皆为阳明病，《阳明篇》云：阳明之为病，胃家实是也。胃家实者，胃家邪实也。第229条，发潮热，可知里热已深，然热则消耗津液，大便当燥，小便当赤涩，今反大便溏，小便自可，则可知此热为郁热也；胸满胁满，为实，上焦不通也，是当治以泄热降气，用小柴胡透解郁热，和畅三焦。第230条，上焦不通，是以中焦不化，而有胁下硬满，不大便而呕。第231条为阳明中风，风善动变，今入于里，动变则克害脾胃，郁而不行则化热，是以可见“脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干”；脾虚则生湿，湿热相搏，而有“嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”。此湿郁不解，内热滋生，三焦不畅，是用当小柴胡提热外出，畅通三焦。

第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热；尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

0 r$ X* N. o' q: S按：少阳之为病，口苦咽干目眩也。今胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，是以用小柴胡扶正以驱邪。
! ^% m  e9 J5 [/ m' ~: M4 ~上一条为少阳病感受外邪后的少阳感邪证。“本太阳病”者，是指本来意义上的太阳病，包括中风与伤寒，以区别于全书中风意义上的“太阳病”。
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第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
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按：此条见于厥阴篇，厥阴病呕而发热者，属于伏热有由少阳转出之机，故以小柴胡汤和胃化饮，提邪外出。
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) `- V0 C% O1 O7 p8 z7 I- f; `7 I第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
. z$ h) v; p0 _+ v# Q) N$ r( w, x第394条：伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
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按：第37条和第394条皆表解后而尚有余热未尽，故以用小柴胡提邪外出，和畅荣卫。

4，小柴胡汤和少阳证的区别

少阳为小阳，为弱阳，传经至此，正气已见衰相，再传则从阳证变为阴证。少阳者，主一身气机之升降，升而不能升，宣泄不及则郁而化热，故而口苦；火热薰灼肺金，当降而不能降，是以咽干；正气已衰，升降失常，遂发目眩。是以少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。因而少阳之治，当复其升降，培其正气，而汗吐下法皆不可用，小柴胡正合其法。
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" a7 ^7 M% W. A/ C9 Z. a* q# c8 V太阳主开，阳明司合，少阳为枢。少阳主气机之升降，然气机升降太过不及，并非皆为少阳病，因为少阳病代表伤寒或中风的一个阶段，他具有自己的特征-----少阳本证的口苦、咽干、目眩和少阳传变证的寒热往来、胁满干呕等。少阳为胆腑和三焦所主，胆腑应春生之气，其气温升，升则太阳开；三焦应秋收之气，其气平降，降则阳明合。是以，病在太阳，或因于气机不升；病在阳明，或起于气机不降，其皆可以小柴胡汤和之，或以小柴胡加减而化之，这些《伤寒论》中已经做出了非常精彩的演示，不在赘述。
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: m# y! R6 v$ ^总之，小柴胡汤的功能是和胃化饮，升提郁热外出，是以三阳病很多情况下都可用小柴胡汤，而并不限于少阳。如果把小柴胡汤只限于少阳证，则将大大局限其在临床中的辨证和运用范围。
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. p0 Y+ O. G- [' f* U* J学生见浅识短，文中定有错谬，还请海内同道多多指点，先谢谢了。

逍遥子

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