g感染症经验性选用抗生素的建议.txt

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感染症经验性选用抗生素的建议:
; e; |" m7 M* M* p9 ~(第七版)
3 G& h9 u2 t+ c高雄阮综合医院
许清晓 顾问医师 主编
2 m+ j' i+ Y  E5 h( n% p4 U! J2005年1月
[这本手册是原来由卫生署中部办公室感染控制谘询委员会许清晓委员编,由王立信,庄银清,王任贤,郑舒幸等委员协助审阅,再经小儿感染症权威黄富源医师修改,阮综合医院郑正威医师协审,针对严重的感染症,及较常见的选药有缺失的感染,所提出的经验性抗生素选择(empiric antibiotic usage)建议.2002年9月第一版之后增加新药,参考文献,并有一些修正.
为方便迅速翻阅,内容尽量简要,并以小手册方式分发,希望大家能够随身携带参考使用.不照这些建议用药,病人早期痊愈的机会仍然存在,但是将会比按照指引用药时,机会要小得很多.治疗病人和治疗畜牧业的动物不一样,对每一病患抱持「视病如亲,安全第一」的态度,是维持医疗品质 的最基本原则.
5 x1 X  n! k2 H8 G$ }2 }& k5 Q4 K" P不过,同时也必须提醒,要避免浮滥地用药.有需要才用,该用就用.而且要给就给足够剂量,以减少抗药菌的增加.一次治疗给足够药程之后,也不必再给几天口服药『殿后』.
' [' w9 m% e7 v8 |' Z" t! \一般不知病原菌之感染症,治疗用抗生素之选择,应该取决於:病情是否危急;病人是否有严重的原在性疾病(underlying diseases,associated conditions);病人的年龄;可能感染的部位;是社区感染亦或院内感染;当地抗菌药之流行状况;以及此病患最近使用过的抗生素;肾肝机能,体重,是否怀孕,有无过敏,等因素.重症病患要立即给予广效抗生素,以稳定病情,以后再考虑是否可能改为较狭效的药物(降阶式抗生素疗法;de-escalation therapy) [Ibrahim EH et al, Chest, 2000; 118:146-56; Iregui M, et al Chest, 2002;122:262-68; Kollef MH, CID, 2000;31(Supplement 4):S131-8].详细的问取病史,是否使用过类固醇尤其重要.今后医院自主管理总额费用,如何使感染症(占住院病患四分之一)之用药不浮滥浪费,不促长抗药菌,又能迅速治愈病患,提升医疗品质,是大家最关心的事.
) p3 i5 w/ w3 J2 v$ a这本手册又附加外科预防性抗生素,小儿剂量计算,洗肾病患之剂量等等资料,希望使它对每一位临床医师都有用.2002年9月印出第一版,以后每年或随时将会增填,改进.希望读者随时不吝赐教,质疑.]
6 u  m, u+ q3 L" e[第四版已加注beta-lactam allergy时之用药,增加附录二最后,Aeromonas hydrophila及Vibrio vulnificus两项,及修正附录四表格中moxifloxacin对Pseudomonas类的疗效.第五版又有levofloxacin,ertapenem,第十一项necrotizing fasciitis, gas gangrene,其他皮下组织多菌种感染之治疗等资料之加入,及第八项腹腔内感染处理的大幅改变.因为还有使用penicillin 治疗,以致病情恶化进入加护病房等事,频传不断,第六版加入吸入性肺炎之治疗.第七版又增加第十三项病况严重又不知何部位,何病原的台湾社区感染,及对第三项脑膜炎可能需要用Vancomycin之建议.附件表四最后的说明,也增加表内没有提到的,一般说来非化脓性的细菌名称及适用的抗生素.]
8 j3 U* u( g1 V9 H& w目次
严重败毒症(sepsis ), 意识障碍,休克.
急性细菌性脑膜炎.
其他中枢神经细菌性感染.
. V2 F( h3 b0 {4 \! u7 x: {% u8 e9 m7 h严重院内感染(包括养老院及护理之家;最近1-3个月出院者); 由其他医院治疗感染无效而转院治疗者;C.P.R救回者;使用呼吸器者.
0 L4 c* q; _. T* F免疫力,抵抗力有缺失者.
有伤口污染,脏器穿孔之类明显多种细菌感染之病灶者.
# X' G' x6 W- d5 e. e' C9 T0 U下呼吸道感染,肺炎.
腹腔内感染.
糖尿病患的下肢感染.
6 l' b. i! D& j" k5 l) q骨髓炎.
坏死性筋膜炎,气性坏疽,及其他严重皮下或肌肉组织疑似多菌种感染
吸入性肺炎
) @$ g0 a% @$ a( z7 k病况严重又不知何部位,何病原的台湾社区感染
% u% T8 O6 |3 Y$ v附件一:使用最好的抗生素,但仍无改善,怎麼办
+ W; w" h6 f' w; J  H4 X附件二:有细菌被分离,有药敏测试结果,是否照其结果用药
附件三:小儿科抗微生物药剂剂量.
' q7 L( O6 n$ z! F5 n! ^附件四:各类抗生素的抑菌效果简表.
附件五:外科预防性抗生素选择.
" }# j; _" i, t& {/ ]+ \附件六:肾衰竭洗肾病患的剂量.
选用任何抗生素治疗之前应该做:血液细菌培养(两三次),并依照情况取尿,痰,各部位伤口,脓等检体做细菌培养,及抹片(Gram stain,必要时加AFB or other stains)送检.以后看结果为何,再调整药物.
! b' ]9 N; H4 n0 g  C+ B  H' p& ]第一剂应该用首剂的1.5~2倍量loading,使血中浓度迅速达到therapeutic level.以下建议的剂量是假设体重为60-70 Kg;给loading dose剂量之原则,不论体重,肾机能如何,都不变.而且,第一剂是尽早给予(as soon as possible; ASAP),或立既给予(stat dose)不能延误.在重症病患住院八小时内做完细菌培养,开始给药,应可以减低死亡率[Meehan TP et al, JAMA, 1997;278:2080-4].头孢菌素等药物iv drip时,如慢慢在2小时长时间内给予,可能比在三十分钟内注射完者有较佳的血清浓度.
病历记载要详实,要能佐证为何使用所处方的抗生素,或为何改药.TPR sheet应该能清楚地看得出主要治疗用药.Progress notes需有医师的疗效评估,副作用或合并症,及以后的计画.
严重败毒症(sepsis ),意识障碍,休克.(极虚弱的病患可能无烧,白血球不增反减,只能从脉搏,呼吸等判断其严重性. )
8 m: h# \% ^! f- U: x; S# r7 XCeftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip) (Sulbactam也可增强ceftazidime之作用.)
/ |5 e$ `0 D1 S/ \1 f6 bCeftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) (Clavulanate也可增强ceftazidime之作用.)
Cefoperazone (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
$ R" N. k. E3 O# P" JCefoperazone (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
Ciprofloxacin (400 mg, q12h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
  K7 _! }) N) d! D8 z* K' V: dCiprofloxacin (400 mg, q12h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
" C2 m! V! N. f- hTicarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)
Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)
Imipenem/cilastatin (0.5 gm, q6-8h, iv drip)
% J* T: Y; q- ~$ f$ H6 Q* j5 QMeropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)
5 O; u; y9 d9 j2 Z( TCefepime (2 gm, q12h, iv drip)
( m/ g' ?- H7 a- E" {$ U8 o8 _8 oCefpirome (2 gm, q12h, iv drip)
Amikacin (15 mg/kg, qd, iv slow drip) + cefoperazone (2 gm, q8h, iv drip)或ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip)或cefepime or cefpirome (2 gm, q12h, iv drip) [要注意随shock病人之肾机能变化改变amikacin剂量]
[注:上列十三种处方,是假设感染原不包括MRSA.如有MRSA之可能性,就又要加vancomycin 0.5 gm, q8h, iv slow drip, after loading(给iv速度太快,会因histamine大量自mast cells分泌,而发生red neck syndrome,上半身红养;不是过敏,可以再给很慢的iv注射).但septic shock之绝大部份是由於gram negative rods.MRSA主要是院内感染菌,尤其是ICU内的感染.看病人是否有旅游,有和动物接触,有虱跳蚤等之叮咬,考虑加doxycycline或 minocycline 100 mg, po/iv, q12h.如果怀疑有leptospirosis之可能,应该立既试用penicillin, 3million units, iv q6h;ampicillin/sulbactum,amoxicillin/clavulanate也可能有效,但需进一步确认.]
' w5 T3 V( O( N5 S[治疗期间10天到20天.]
3 ^' H; v- ?2 Y7 e: H" g[Beta-lactam allergy之病患就要避免penicillin,cephalosporins等.可以用ciprofloxacin 或levofloxacin + vancomycin 或amikacin + vancomycin.]
[参考资料包括:Kollef et al: Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74.O'Grady et al: CID 1998; 26: 1042-59.Bartlett et al: CID 2000; 31: 347-82.Suh et al: Med Clin N Am 1999; 83:997. Magill: Infect Dis Clin N Am 12:445. Bone: Ann Int Med 115: 457.Astiz and Rackow: Lancet 1998; 351:1501.]
急性细菌性脑膜炎.(病患可能只诉头痛,急速恶化.无烧,无颈部僵直,白血球不增反减.Meningococcemia时可能有些出血点或大片出血斑)
5 A- Z. V! R  m2 dCefotaxime (2 gm, q6h, iv drip)
1 E  I! y$ H: u0 iCeftriaxone (1.5 - 2 gm, q12h, iv drip)
Sanford的『热病』建议经验性治疗,除了以上两者之一之外,要用Vancomycin 0.5-0.75 gm, iv, q6h再加dexamethasone 0.15 mg/km, q6h,iv, 使用2-4天.
如Gram stain看出有Gram negative rods则用ceftazidime或cefepime 2.0 gm, q6h加gentamicin 2 mg/kg, losding dose,以后用1.7 mg/kg, q8h.
如Gram stain有intracellular Gram positive bacilli, 则考虑是Listeria monocytogenes,使用ampicillin 2.0 gm, q4h,加gentamicin剂量如上.
[注:病程极快,可能几小时内就昏迷不治.急性细菌性脑膜炎之可能性大时,采检血液做细菌培养后,马上(30分钟内)注射抗生素loading dose,再做lumbar puncture,CT等检查.看病人是否immuno-compromised,可以考虑加ampicillin 2 gm, q4h, iv以治疗可能的Listeria monocytogenes infection.如果当地penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 对cefotaxime,ceftriaxone的抗药性比率很高时(或有beta-lactam allergy时),也要考虑是否使用vancomycin 1 gm, q12h, iv slow drip.若病史或身体检查怀疑scrub typhus,可加上minocycline 或doxycycline 100 mg, po/iv, q12h.如果怀疑有leptospirosis之可能,应该立既试用penicillin, 3million units, iv q6h;ampicillin/sulbactum,amoxicillin/clavulanate也可能有效,但需进一步确认.]
4 E2 I' ]" v5 O; I0 l0 G[治疗期间约12-14天.]
[参考资料包括:Mandell's textbook 2000,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005.]
其他中枢神经细菌性感染:
如果有可能是慢性,有脓疡,cefotaxime (2 gm, q6h, iv drip)或ceftriaxone (1.5 - 2.0 gm, q12h, iv drip)+metronidazole (Flagyl) 0.5 gm, q8-12h.
- i6 G* O, q$ Y1 m6 v: C" k[治疗期间约四星期.]
  R$ W" U1 w- p4 g; E如果和手术,异物(foreign body)有关,可用oxacillin or nafcillin 2 gm, q4-6h, iv;或 vancomycin 1 gm, q12h, slow iv drip.同时加ceftazidime 2 gm, q8h, iv,或加ciprofloxacin(有beta-lactam allergy者).
[参考资料包括Mandell's textbook 2000.]
严重院内感染(包括养老院及护理之家;最近1-3个月出院者); 由其他医院治疗感染无效而转院治疗者;C.P.R救回者;使用呼吸器者.(应该查出以前使用的抗生素为何,不可再用同种药物)
Ticarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)
Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)
& T% d: I, c1 k+ iImipenem/cilastatin (0.5 gm, q6-8h, iv drip)
Meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)
: u4 O& v  t% @! RCefepime (2 gm, q12h, iv drip)
Cefpirome (2 gm, q12h, iv drip)
8 v7 [7 `* b( M; h$ E. oLevofloxacin (用500 mg, bid或750 mg, qd, po/iv drip)( 可用在有beta-lactam allergy 者).
8 a" U- ~6 d9 F) A[注:看以前使用之药物为何,避免同种抗生素,上列septic shock时建议之i ~vi 项处方皆可使用.视MRSA 感染之可能性多大,应该马上加vancomycin 0.5 gm, q8h, iv slow drip,或25 mg/Kg/day loading dose之后19 mg/Kg/day]
[治疗期间约两三周.]
Carbapenem (imipenem, meropenem等对ESBL-positive3)
[参考资料包括:O'Grady et al: CID 1998; 26: 1042.Reese and Betts eds, A practical approach to infectious diseases, 4th ed, 1996]
( j' d. P( r" p3 b+ C6 P7 _! U免疫力,抵抗力有缺失者,例如:接受抗癌化学疗法,放射线疗法,白血球 < 1,000 /mm3或多核白血球 < 500 /mm3 ,合并其他严重疾病,脾脏切除病患有不明热,早产儿及新生儿 (出生二个月内者).
可参照septic shock或严重院内感染者用药.
  i% z/ O6 K* l/ i. L9 _8 A; o小儿剂量参考附表
有伤口污染,脏器穿孔,之类明显多种细菌感染之病灶.(可参照septic shock或严重院内感染者用药.)
" P5 u: `- p2 p" C4 v" y# M8 o8 }$ M下呼吸道感染,肺炎.
) Y$ s. t6 A, x* i1 A社区感染
Cefuroxime 1.0-2.0 gm, q8h, iv drip.(也可用其他第二代的cephalosporins,但效果可能不会比cefuroxime好.对penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae=PRSP无效.)
Ertapenem 1.0 gm, qd, iv, drip (对PRSP有效)
Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
* F3 w& b. p% X; k, PAmoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
Levofloxacin (500 mg, qd, po/iv drip,重症者用500 mg, bid或750 mg, qd)(对Legionella, Mycoplasma, Chlamydia皆有效. 可用在有beta-lactam allergy 者).
Moxifloxacin (400 mg, qd, po/iv drip)( 对Legionella, Mycoplasma, Chlamydia皆有效.可用在有beta-lactam allergy 者.对Pseudomonas类效果较差.)
[i~iv项如一两天内没有改善,可考虑是否有Legionella infection,加erythromycin 500 mg, q6h, po/iv slow drip,或clarithromycin 500 mg, q12h, po/iv drip,或azithromycin 1 gm initially, then 250 mg, po/iv drip, 5-7天.视感染及病人原在性疾病之严重度,可以一开始就给Legionella之治疗.]
( P/ _4 U& m1 Y9 i  N: s[参考资料包括:Bauer et al: Med Clin N Am 2001; 85: 1367-79.Bartlett et al: Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25.Niederman et al: Amer Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.Kollef et al: Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74.Ibrahim et al: Chest 2000; 118: 146-55.Richards et al: Crit Care Med 1999; 27: 887-92.中华民国感染症医学会:肺炎诊疗指南,2001]
4 l- _3 f4 ^( j院内感染肺炎或是重症肺炎
用药同第IV项(严重院内感染).[如肾脏机能正常,考虑增加amikacin 15 mg/Kg, qd, iv drip 或gentamicin 5.0 mg/Kg, qd, iv drip; 两者都可分两次投予.如肾机能已不正常,可以给ciprofloxacin 400 mg, q12h, iv drip.]
7 I1 F. P* n5 F: H腹腔内感染.(必须要有anaerobic coverage)
Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip) 加用aminoglycosides,ceftazidime,cefoperazone,ciprofloxacin,cefepime,或cefpirome
Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) 加用aminoglycosides,ceftazidime,cefoperazone,ciprofloxacin,cefepime,或cefpirome
Ertapenem (1 gm, iv, qd)
4 Z# k: Z  o6 K( a( ?9 c% XTicarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)
2 X+ I) W; c  I3 A; ^: [6 ]Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)
Imipenem/cilastatin (0.5 gm, q6-8h, iv drip)[重症时]
Meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)[重症时]
是否用其他有anaerobic coverage的抗生素,加用其他对革兰阳性菌,革兰阴性菌,肠球菌有效的药物,视病况,过去的用药,或分离菌为何而定.[可参看附件四]
1 }) |$ e4 ]+ f" ^如腹水或血液分离出Candida,可用fluconazole 400 mg, po/iv drip, qd (有时腹水内之浓度不够高)或amphotericin B 0.5~0.8 mg/Kg, q24h (如无免疫缺失,总量约7~8 mg/Kg.每天注射amphotericin B前30分钟一定要先给premedications:acetaminophen 500 mg+benadryl 25 mg, iv,可能再加Demerol 25 mg, iv以减少rigor,fever.开始时最好先给 1 mg test dose,之后给5 mg一天,15 mg一天,最后才用0.5 mg/Kg/day.常见的副作用是thrombocytopenia,hypokalemia)
Beta-lactam allergy者可用vancomycin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole,或iv, levofloxacin + metronidazole.
* s% D( {! ^6 u( {* \- ?# Y+ |糖尿病患的下肢感染.(慢性的感染,或已呈gangrenous changes者,一半以上会有anaerobes之共同感染.)
7 S( p; E# b1 P; J7 }" ^5 hAmpicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
5 j: l7 x& K8 f0 J2 A& r! [& ZAmoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
Cefoxitin (2 gm, q6-8h, iv drip)
Ertapenem (1 gm, iv, qd)
也可用其他有anaerobic coverage, gram-positive coverage,gram negative coverage之antibiotic combination [选药可参看附件四]
  v/ ?* }0 {0 g0 S$ m, OLimb-threatening infection可用: imipenem/cilastatin(0.5 gm, q6-8h, iv drip) 或meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip);较初期之non-limb-threatening infection则Staphylococcus aureus 最常见,也可先试oxacillin (2 gm, q6h, iv) [Mandell's textbook]或cefazolin.
' V8 m5 o, Z- v% q4 z细菌性关节炎,骨髓炎.(怀疑有细菌性关节炎时,一定要再给药前先抽取关节液做Gram stain及细菌培养.治疗期间一定要六星期.)
( {) n: x6 Y. x) y' e- QCefazolin 1.5~2 gm, q8h, iv drip (对 methicillin-resistant Staphylococcus aureus 无效.)
Oxacillin或nafcillin 2 gm, q4h, iv drip
7 U, \! n  m( v) \/ `4 ZVancomycin 1 gm, q12h, iv slow drip (用於MRSA感染.骨髓炎,关节炎时之剂量较大)
) |" Q4 b8 D: q: I是否加ceftriaxone (1 gm, q24h, iv),或ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip),或ciprofloxacin (400 mg, q12h, iv drip 或500 mg, q12h, po),或加anaerobic coverage,或改用ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanate,ticarcillin/clavulanate等,看Gram stain,分离菌为何而定.
如果是prosthesis之late infection(手术后三个月以上者),又是被Staphylococcus aureus感染,则implant removal无法避免.
, R. g$ c* d5 Z/ b1 i0 l5 N: p2 j7 N[参考资料包括:Goldenberg: Lancet 1998, 351; 197.Mandel's textbook, 2000, p.1196.Haas and Andrew: Am J Med 1996, 101:550.Lew and Waldvogel: NEJM 1997, 336: 999.]
坏死性筋膜炎,气性坏疽,其他严重皮下或肌肉组织疑似多菌种感染 (Necrotizing fasciitis, gas gangrene, Fournier's gangrene, severe suspected polymycrobial infections of subcutaneous or muscular tissues.一定要设法先采取检体做抹片的革兰染色及细菌培养.可能病程非常迅速而致命.要尽早设法做广面积的手术清疮,高压氧治疗.抗生素可先用广效的,等确认细菌后再按照药敏测试结果选药.)
+ ~8 f" n# [1 O. h5 I7 d0 W/ tImipenem/cilastatin(0.5 gm, q6-8h, iv drip)
8 Z* j) y! R/ |) ~+ Imeropenem (1 gm, q6-8h, iv drip).
如果是社区感染,可以用Ticarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip),Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip),Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip),Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)等可以同时抑制革兰阳性菌,革兰阴性菌,厌养菌等之任何抗生素组合.
也可用ertapenem (1 gm, qd, iv drip),但要考虑是否有Pseudomonas等院内感染菌,而增加对其有效的药物,如ceftazidime, ciprofloxacin, aminoglycosides等(参看附件四).
已确定为Streptococcus pyogenes则可用penicillin 3 million units, q4-6h, iv drip 再加clindamycin 600 mg, q6h.
Beta-lactam allergy者可用vancomycin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole,或iv, levofloxacin + metronidazole,或moxifloxacin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole.
[参考资料包括The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004; Current therapy of Infectious disease, Schlossberg D Ed. 2001 2nd. Edition, p.70-1]
  p" Z" R7 {9 p  i7 Y吸入性肺炎 (Aspiration pneumonia)(需要用口腔内,咽喉部位可能有的细菌;除了厌氧菌,尤其老年,慢性病患的咽喉部可能有高达20-30%的革兰阴性菌带菌者;也可能有近10%病患口腔内带有葡萄球菌)
. P: y/ u- h) y, G2 s& CAmpicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)(社区感染者使用)
Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) (社区感染者使用)
2 J1 }0 ]* q& I$ [0 y' l5 v8 b" jErtapenem 1 gm, qd, iv drip (要考虑是否有Pseudomonas等院内感染菌,而需增加对其有效的药物,如ceftazidime, ciprofloxacin, aminoglycosides等.参看附件四)
Cefoxitin 2 gm, q6-8h, iv drip
Ticarcillin/clavulanate 3.2 gm, q6h, iv drip
  N( h3 n' X9 ]. Z# fPiperacillin/tazobactam 3.375-4.5 gm, q6h, iv drip
Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
. L$ Z3 i' P; d1 C2 cCeftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
0 J; V1 V& `% MBeta-lactam allergy者可用vancomycin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole,或iv, levofloxacin + metronidazole,或moxifloxacin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole.
6 t" s% J5 z5 M* i: N# n7 B[参考资料包括The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004;]
XIII. 病况严重又不知何部位,何病原的社区感染:
在台湾可能很快致命的感染,下列都要考虑:
6 j  z; A& _2 E; `' o) y0 K; v5 e& L各种化脓性细菌
Leptospirosis 勾端螺旋虫病— 用penicillin (ampicillin应该也可 )
Melioidosis 类鼻疽—用ceftazidime, or carbapenem
Vibrio vulnificus infection (海水接触)—用tetracycline 加ceftazidime
Tsutsugamushi disease 恙虫病—用tetracycline,或fluoroquinolone
以上都有可能时,第一线可用: Unasyn + Ceftazidime +tetracycline (or a fluoroquinolone)
附件一:使用最好的抗生素,但仍无改善,怎麼办
目前使用之抗生素疗效在两三天内看不出(WBC,differential count,Tmax,pO2等等指标未改善),就应该考虑诊断是否正确,是否需要调整药物.需考虑下列可能:
有不易培养确认之化脓菌,如肺炎时之Legionella (须用Clarithromycin 500 mg, q12h, iv,10-14天; 或 azithromycin 1 gm initially, then 250 mg, po/iv drip, 5-7天; 较轻症时用口服erythromycin 500 mg, q6h).Fluoroquinolones对Legionella,Mycoplasma,Chlamydia都有效.
有abscess,obstruction.(WBC一般都仍然居高不下.)
7 B0 l( {. H3 @有foreign body infection.
有抗药性之化脓性细菌.
不易培养确认之非化脓菌,如Mycoplasma,Chlamydia,Rickettsia,Leptospira.(一般临床上可区别,可用tetracycline类;Leptospira用tetracycline效果不佳).(Leptospirosis可能很快会昏迷,有生命危险;常有conjunctival suffusion;penicillin G,iv,会有立既效果;ampicillin/sulbactum,amoxicillin/clavulanate也可能有效,但需进一步确认.)
$ R& K. ~( \1 ?! H  e有drug fever.(WBC可能会下降,低於正常值.)
有protozoan infection.
有fungus,virus infection.
有tuberculosis.
/ W! L6 U& v* m# {8 {# C) ?有tumor.
有collagen vascular diseases,autoimmune diseases.
1 z, J. ~: ?* D& ?( M  `附件二:有细菌被分离,有药敏测试结果,是否照用药
4 ]8 O0 i4 O8 h9 t5 @已有细菌药敏测试结果时,应该使用较便宜的,针对分离菌的药物.但须注意:
+ `% I' \( r1 u1),可能其实有多种细菌的感染(polymicrobial infection),只是未能分离出其他细菌.此时需要经验性地继续用广效抗生素;
2),可能分离的细菌只是移生菌(colonizer),并非病源菌(例如:痰液,体表伤口,廔管分泌液中的分离菌);
3),有in vitro药敏测试结果,但和in vivo疗效不符者如下:
* K$ W* T! x* Y+ K/ g6 x- }Klebsiella pneumoniae在in vitro test中,对first generation cephalosporins有效.但需要用carbapenem (imipenem or meropenem), 或third generation cephalosporins可加aminoglycosides.
Enterococcus faecalis对Baktar (TMP/SMZ)有in vitro药敏性,因为TMP/SMZ会抑制此细菌利用培养剂中之folate.但在身体内细菌可以利用folinic acid,dihydrofolate等,而使治疗无效.不必试此药之药敏性.
+ s" `& I# q+ D5 k$ n3 YSalmonella infection之治疗可用第三代头孢菌素,fluoroquinolones.不能用第一代或第二代头孢菌素.
Staphylococcus aureus对aminoglycosides有in vitro药敏性,但in vivo时会很快产生small-colony resistant strain而无效.
MRSA对头孢菌素有时会显示有in vitro药敏性,但实际上治疗多半无效.有些专家会试用有in vitro药敏性之clindamycin或tetracycline或TMP/SMZ+rifampin於MRSA引起之慢性骨髓炎.
Bordetella pertussis对ampicillin in vitro有效,in vivo无效.
" m& e+ `$ z2 p: s, N. f; r  @Bartonella quintana对beta-lactams,TMP/SMZ,fluoroquinolones等 in vitro 有抑菌效果,但实际疗效不佳.要用doxycycline,erythromycin长期给药,四周到三个月.
Gardnerella vaginalis 在in vitro 测试时,对 erythromycin 有药敏性,但erythromycin在阴道酸性环境中会失去效果,而无疗效.不必试此药之药敏性.
Mycobacteruium kansasii对INH及streptomycin之in vitro药敏性不可靠.
Burkholderia cepacia在药敏测试时对3rd. generation cephalosporins,ureidopenicillins,ciprofloxacin,minocycline,TMP/SMZ,chloramphenicol,imipenem等敏感,但in vivo不一定有效.不必试其药敏性.
Leptospira interrogans spp.用tetracycline,doxycycline,minocycline都有效,但临床疗效非常缓慢.应该使用penicillin, iv,一天之内就可看出临床改善.
Aeromonas hydrophila感染(常常是和淡水接触而引起的cellulitis)之治疗,不论药敏测试结果如何,应该使用fluoroquinolones或TMP/SMX (Baktar),chloramphenicol,APAG (antipseudomonal aminoglycosides)等.其他抗生素,如imipenem,meropenem,3rd or 4th generation cephalosporins,aztreonam也常有效.对piperacillin,ticarcillin/clavulanate,tetracycline则不可靠.Ampicillin,ticarcillin无效.
Vibrio vulnificus 感染(常常是和海水接触而引起的猛爆性cellulitis)应该使用tetracycline + ceftazidime.也可试fluoroquinolones.
( t* o- w: q7 m" I, Q$ Z7 Q
附件三:小儿科抗微生物药剂剂量
药剂
5 \  z4 S8 \7 Y: B, D年龄
临床疾病
6 Z( ~$ F7 D! M5 @7 i剂量
/ c# H& Q' p, n' `& A7 zAcyclovir
7 天
10 mg/kg, 然后7.5 mg/kg, q12h
15 mg/kg/day, im,分为q8-12h
Amoxicillin/clavulanate
$ T; M* c, I5 {( ~: j* r* n中耳炎,鼻窦炎
45 mg/kg/day, po, 分为q12h(重症)
25 mg/kg/day, po, 分为q12h(轻症)
Ampicillin
2 R! O+ N0 W2 T3 W' {. z0-7 天
; h, o% v0 f' }- l>7 天
脑膜炎
- @6 V1 k- w5 r+ Q( [其他
: Y6 s2 E5 w, ]: T1 l% R1 o" ?脑膜炎
; j' H2 L1 y+ T& @% {其他
% Y$ N" y- q) X0 J7 ]- t50 mg/kg, iv, q8h
25 mg/kg, iv/im, q8h
50-75 mg/kg, iv, q6h
25 mg/kg, po/im/iv, q6h
" y; Y9 [/ I9 r3 I6 w- |* E* hAmpicillin/sulbactam
, T. C, U8 B5 g6 u4 R1 b' p12岁以下不用
, k8 ]6 e; r, d/ Z# h  jAmpicillin之量同上
Azithromycin
>6个月
9 T. [) G) A3 _4 X>2 岁
+ S6 F, f% t) D' ?' N6 m5 W8 ~' GMycoplasma pneumoniae
8 Y, l( G, c8 k2 j/ u10 mg/kg, po,首日.后四日5 mg/kg, po
. a' v6 ~% u! A' J12 mg/kg, po, qd, 共五天.(不超过500mg/day)
. H% W% C' j" S0 j; NAztreonam 小孩
>4周
Cystic fibrosis
其他
50 mg/kg, iv,q6h
30 mg/kg, iv, q6h
Bacitracin
1,000 u/kg/day, im, 分三次q8h
" A& I4 m9 V$ y+ Z+ WCefaclor
40 mg/kg/day, po分三次
20 mg/kg/day, po分三次(不超过1 gm/d)
Cefadroxil
5 y4 ?3 w3 h+ L! p+ ^15 mg/kg, po,q12h
Cefazolin
/ m" ^5 N: h) [) d# C0-7 天
小孩
& _5 Z" g: n) F" Z# K' ~20 mg/kg, im/iv, q12h
/ s" S8 F) s+ Z7 ^5 B20 mg/kg, im/iv, q8h
/ X0 {) S( _& X: d) }Cefepime
; X+ D% B+ S- L' e5 X' p+ U脑膜炎
* b' t- l$ X$ a9 v8 ^6 }50 mg/kg, iv, q8h
( d5 t' ?8 Z. Q5 ^. sCefixime
8 mg/kg/day, po, 一次
1 b# s* w' W  t+ @% d9 eCefotaxime
# X% d8 ]/ l1 P3 l( S7 ]+ v/ @0-7 天
% V# p: _. t4 G& l>7 天
- ]. C3 \+ i' l* D脑膜炎
50 mg/kg, iv, q6h (不超过12 gm/day)
50 mg/kg, iv, q12h
7 s# m' l* B9 L- q) v# q5 P, P7 L50 mg/kg, iv, q8h
4 N/ z8 _" _* P' B8 eCefoxitin
( V% [# y4 i+ g0-7 天
/ H& M& Q* X# d3 D% M$ G" R>7 天
20 mg/kg, iv/im, q12h
  t! F: y2 e( v20-40 mg/kg, iv/im, q6h (不超过12gm/day)
8 c( M) e# z. t. R. J% Y+ BCefpodoxime proxetil
# a' ?! Y$ B) z$ @# s$ ?' n5 `中耳炎
10 mg/kg/day, po, 一次(不超过400 mg)
# r# v9 D7 |6 |* }- K; vCefprozil 6个月
) C9 O  Y; K0 R! G: V极严重感染
, Q4 g" Q+ ?7 x$ e6 }50 mg/kg, iv, q6h
Ceftriaxone
# A! j. K3 V6 B+ R. |6 ?/ c; m脑膜炎
其他
首剂75 mg/kg,然后50 mg/kg, q12h(不超过4 gm/day), iv
50 mg/kg, iv, qd
+ z' o" u8 R" C7 |1 K! S7 o1 \Cefuroxime
& V/ a7 [" X8 t; [5 I1 G( {>3个月
4 @/ Z0 Q* i  c" t9 _0 q$ W9 r; z其他
25-37.5 mg/kg, iv, q8h
3 U* N6 n9 j2 N9 JCefuroxime axetil
中耳炎
& t* w, f$ X5 Z- x7 c( m# T7 L其他
# m5 P# B4 X' M$ ]4 o. E20 mg/kg, po, q12h
$ F/ d0 I! y# `1 Q5 E' P7 k15 mg/kg, po, q12h`
Cephalothin
小孩
14-28 mg/kg, iv, q4h
2 J7 M5 v( ]2 ^+ g# R( yCephalexin
6-12 mg/kg, po, qid
Chloramphenicol
1 m, ?$ S  L. |' h& J  Q! w: z0-7 天
) P' s/ g; K+ E& v; c婴儿
& B; p  u4 i4 _" s小孩
9 A2 z% Y# `4 v" S不建议用在小孩
, t, F# F6 j7 C3 k25 mg/kg, po/iv, qd
25 mg/kg, po/iv, q12h
25 mg/kg, iv, q6h
12.5-18 mg/kg, po/iv, q6h
Chloroquine
疟疾预防
疟疾治疗
5 mg/kg (base) po, 每周一次
' t# |: k& B6 d6 h10 mg/kg (base) po, 六小时后5 mg/kg, 然后5 mg/kg, qd, 两天
Clarithromycin
>6 个月
Mycobacterium avium
及其他霉浆菌肺炎
mg/kg, po, q12h(不超过500 mg/dose)
2 `9 V2 a9 f, E, G# g. O& h. l$ eClindamycin
3.5-5 mg/kg, po, q6h或
6 O4 W9 A# Z3 A) {: d3 I3 ?6-12.5 mg/kg, iv/im, q6-8h
Cloxacillin
( Y: V" N# V$ k" c& T9 x' T: o12.5-25 mg/kg, po, q6h
Colistin
7 {- Q4 r" v! j* x0 vE. coli胃肠炎
15 mg/kg/day分为四到六次
& d& k( x. p1 d! \8 k9 R6 O! RDicloxacillin
4-12.5 mg/kg, po, q6h
* q9 x+ q2 t6 u5 X) n/ aDoxycycline
>8 岁
1-2 mg/kg, po, q12h
Erythromycin
( t# k, ~/ b3 Z4 X0-7 天
+ v9 s$ X  H& T婴儿小孩
6 m5 p3 P+ E: t9 Y2 k& a9 T& q( T10 mg/kg, po, q12h
10 mg/kg, po, q6h
Erythromycin/sulfisoxazole
6 f" Y. ?7 j1 j7 Q/ W>2 个月
6 W" a6 @2 q, u/ ^$ i10 mg/kg erythro, po, q6h
Erythromycin estolate
婴儿小孩
* D. p8 V' [4 t/ T) g8 M9 s3 u9 l10-20 mg/kg, po, q8-12h
Ethambutol
3 岁
2 D8 h6 w$ B. `* P1 f  A  T黏膜candidiasis
全身性candidiasis或cryptococcosis
+ B# G1 y5 l( V7 |) NLoading dose 10 mg/kg, iv/po; maintenance dose 3-6 mg/kg, iv/po, qd
Gancyclovir
' E- M# n1 p( _5 Y& `5 w6 L, a5 k>2 岁
" c7 w  O  ?7 z9 o  J  w1 A0 Y$ oCMV网膜炎
) S. B4 a5 y) a5 A) x% M$ p5 mg/kg, iv q12h,以后可给5 mg/kg, iv,qd
Gentamicin
: C( T$ u2 L9 y! i. V$ K6 t0-7 天
婴儿小孩
3 f+ e* d8 u( E; `6 hmg/kg, iv/im, q12h
6 {* d* q% I; p1 J# @0 P5 ^3 W2.5 mg/kg, im/iv, q8h
Imipenem/cilastatin <12岁
1 f( ^, _7 W7 F- r$ w; X$ I! ^1 q+ ?0-7 天
婴儿小孩
, H3 h0 y& s2 M, r20 mg/kg, iv, q12h
12.5 mg/kg, iv, q6h(不超过4 gm/day)
$ `. R$ _% p! h' J6 [) d* D! c# YIsoniazid
治疗TB
# H+ y$ B( B1 I  O; J/ p6 K5 k预防TB
7-20 mg/kg/day, po/im, qd或分为bid
* c9 T* ]; L2 I+ g6 V* q+ D& f10 mg/kg, po qd (不超过300 mg/day)
Ketoconazole 7 天
脑膜炎
0 d1 t% R4 {; @% e5 a脑膜炎
: z5 n( h. K7 A脑膜炎
, E6 M6 F4 G; @6 T" ]& M其他
150,000u/kg/day, iv, 分为q8h (若为Gr. B streptococcal,用25-45万U/kg/d, q8h)
150,000-250,000 u/kg/day, iv, 分为q4-6h (若为Gr. B streptococcal,用45万U/kg/d, q6h)
7 m$ R6 }& ?% x- W1 J# L400,000 u/kg/day, iv/im, 分为q3-4h
5 v" ]2 J! t  K2 z6 X) t% _0 t% f25,000 u/kg, iv, q8h
- f9 I. v! w0 {$ x+ \( e25,000 u/kg, iv, q6h
$ v9 m- R2 F. ZPenicillin V
) J2 @; z: S1 P& L0 N) q6 j25-50 mg/kg/day分为q6-8h
Benzathine penicillin
60磅体重
: v6 Y& e* L0 X600,000 units, im
9 Y6 d5 }: r; D" z  _1,200,000 units im
( Z: Q+ N; I" T$ W6 N4 I/ bPiperacillin <12岁
2个月
剂量仍不明
75 mg/kg, iv, q6h
$ b  H+ D! z8 z' i! }) d. fPraziquantel 7 天
Cystic fibrosis
/ w- w$ x! Q. X' w; O5 r7 g75 mg/kg, iv, q8h
100 mg/kg, iv, q8h
75-100 mg/kg,iv, q6h
# h7 l7 w  ]$ A! XTicarcillin/clavulanate
1个月
  l  L8 {  y" j: M+ ^脑膜炎
15 mg/kg, iv, q8h
  d- c5 }4 c) K. v: [  w) K10 mg/kg, iv, q6h
15 mg/kg, iv, q6h
:安全度仍不明
. o! p- k/ C' \% O, ~; r" S附件四:各类抗生素的抑菌效果 (先看表下对细菌种类之说明)
4 M% [% N; W9 A" eMSSA *
) ]5 J0 P3 q' _) O2 L$ _! N6 }, E2 Z0 l革兰阳性菌
(皮肤黏膜)
(脓疡)
: x5 A: k- e9 a, \4 u  fMRSA *
5 M, d0 \. L1 l$ F  `& O# R! u* `革兰阳性菌
2 f( P  |( w% y  J2 d1 p3 ^( ]: o  q9 D/ e院内感染
" L: I+ {9 y( r6 X(皮肤黏膜)
Enterococcus*
# T% [$ k* b% n3 G) f: ]院内感染
抗生素用后
0 b8 {, z: b$ l% e(肠内,全身)
B. fragilis*
, m$ I& C/ M* |厌氧菌
# I8 ~  M6 I( w(黏膜坏死组织)
8 M+ {1 k( O2 [1 c" N% m9 cPseudomonas*
强革兰阴性
$ g, I5 a& F" n院内感染
E. coli *
革兰阴性
  F/ a7 k% X. L; q社区感染
UTI
备注
*看表下注解
全文完
& x. \4 C0 i6 b( d1. Penicillins
3 R; t4 o% \! ?* L% sPenicillin
  j7 N& r+ q6 ROxacillin
- F$ c6 z: \1 B1 dAmpicillin
9 R) ]2 S6 u- w7 R- g++++
++++
/ F; Z# e& ?$ l) l0 E6 z5 A+
, v. Z0 c* V: H+ x  F+
! P! V( l! b* d: ^" b+
++
2. Anti-pseudomonal
penicillins
Ticarcillin
Piperacillin
++++
++++
) ^# J( l/ l6 V$ E) p' c, \( Y% y++++
. C3 @: o( h; j- J& Z. ^2 Z, i% Z( F4 B++++
/ n5 Z# E3 `4 _' U2 g+++ ~ ++++
+++ ~ ++++
+++
+++
(3-4gm
q6h)
3. First gen. cephalosporins
) d) L: x1 z' G: Q0 c, QCephalothin
7 a) z4 `: f, T2 dCephradine
Cefazolin
++++
++++
++++
+
! E% T# a3 g% X7 L+
$ S1 T5 C% \6 i; W  @6 F+
+++
. h5 B5 U! @% P) ^+++
8 g* h4 g% i$ H; E+++
q6h
q6h
q8h
! |0 f# S3 p' t  w% B7 a4 X- a4. Second gen. cephalosporins
Cefamandol
Cefuroxime
& I+ K0 \; Z! {/ ~# LCefotiam
) c! d" Q& D# O$ d9 UCefonicid
Cefoxitin
8 h1 h0 y6 S, w  G  z& U9 ZCefmetazole
Cefotetan
+++ ~ ++++
8 j% N9 J1 [6 ]; q! _: @, J+++ ~ ++++
+++ ~ ++++
+++ ~ ++++
+++ ~ ++++
) \2 F4 J* w+ [; q+++ ~ ++++
++ ~ +++
0 W' L" z: |$ a8 v* V+
+
+
% ~! `1 e: y' m, A+
+ Z& @2 u" o1 Q' O3 k5 ~+++ ~ ++++
4 [: `& w4 f9 k7 s& A. }+++ ~ ++++
+++ ~ ++++
3 V* }$ n& k% A+++
8 Y- J3 ?' e$ M) i+++
- ?2 j0 E1 u4 e+++
+++
, q3 Y; f* p+ \0 i* p4 `+++
+++
  z& C. Q' k3 _& Q+++
(治H.flu)
0.75gm
2 g' K0 E) |9 F+ ^. L; Z+ ^5. Third gen. cephalosporins
Moxalactam
, `; ~1 `3 V; ]: eCefotaxime
- `* l' |9 \9 @- E0 dCeftizoxime
Ceftriaxone
- r0 u4 A3 z' n" a6 n1 tCefoperazone
- J8 t3 Y( V0 hCeftazidime
/ n/ a0 D2 @7 b) }8 N+ _" K$ J++
5 t9 s7 a& P1 ?9 R, V! f+++
+++
+++
4 T2 C, Q0 X3 e) n, t4 l4 q# t++
++
- [; y. X6 l, O7 y! p++
5 D7 V) ?, |0 z7 Z$ s+ j+++
  x4 T+ \  M- x+ A8 R8 Z. E7 s+
, v  G3 Q. \/ X* c7 ]( G+
7 i; J! Q, w  |+
. x' G+ z7 K2 `- ?/ K. [: @0 \+
6 w2 |$ I& {5 j: y; i+
) v3 b4 [* Y2 P8 d- z% m. w' p* D: j* h++
+
3 {3 k; E/ g, S3 l6 ?6 V7 ]7 I3 ?+
  L. |4 D% m: Y, I3 h# u+
++++
( x# R! j9 H7 {" y0 Z++++
++++
++++
8 D& Z# b2 ^( N+ n; H' C++++
++++
++++
1 L% w6 R$ r. J( N/ j++++
9 K1 R- A4 P( v- q0 T(入CSF)
3 S% X$ {5 b8 T(治H.flu)
肝排泄
. a0 H/ g+ K/ q% l肝排泄
6 k6 N/ O  `, K. ~% x: ]6. Fourth gen. Cephalo.
Cefepime
Cefpirome
+++
' y# h1 Z: N+ B++++
& Z/ S! @8 [- x& a7 x+++
+ M# a& ^$ x' g- `- L++
+
+
++++
+++~++++
* X2 \* A% J2 y7 m  i++++
++++
(2 gm, q12h, iv)
) Z, p0 h  J" d4 F! t  s7. Carbapenem
Imipenem
8 T3 {4 R( s. X. p/ m! z) K( cMeropenem
. ?2 g3 G# k. n* w& M: F. q" sErtapenem
) d7 F( r; A! q  Y7 Q++++
, e1 R$ D, J$ B- O$ P- v, v1 ^# N++++
++++
" l. K% c4 ~- l* s( t++++ (static)
++++(static)
++++
++++
++++
" x" N# l8 I) w# T++++
++++
++++
; @( L, n) K9 J++++
++++
(入CSF)
, j& L: r$ K4 L1 gm, iv, qd
  ]% z+ G  ~& {8. Monobactam
% }: l/ Z$ _0 I1 Z1 l% ~3 kAztreonam
/ V8 o$ z0 C/ {+++ ~ ++++
) H# `; D% E: x, u$ g++++
2 ?' @9 ], X$ C  B无交叉过敏
0 ?- _$ k0 b! h, b! D; R9. Aminoglycosides
7 U4 x+ {# m, I9 l  q* CGentamicin
Tobramycin
- o8 i$ \# u3 T( o) f$ WAmikacin
' @' l$ O$ x! V7 OSisomicin
3 \% L; [- H8 t5 oNetilmicin
–
7 }  L( H, F+ |4 K+ u, S9 {–
–
–
–
! E# c8 s" u9 @- N7 e- {+ r–
' N( F8 v! b, }$ u–
" _3 n( x0 F( b8 b( G–
–
8 V% {' ]! {; [0 r4 M–
+++
++++
++++
/ ]1 m: b+ x7 ?++++
" x$ p4 F1 T/ t; j4 `( `4 Q: }+++ ~ ++++
++++
" \! m0 X3 k8 V( C7 [++++
++++
++++
! n# }- @7 j, L# w# S! o++++
1 ]; v! I  S6 Z2 u(肾毒性)
(耳毒性)
(全日量qd或q12h)
# t1 K4 |$ H$ c10. Fluoroquinolones
- p# C8 M' _' XCiprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
++
+++~++++
. V: Z  `% g4 I4 T  C$ r: f8 i5 |+++~++++
) [3 b4 K" A% [) F/ C7 n$ q+
+
+
# W4 {- L* f+ I3 h1 R++
+
, ~, S% j) U/ ^7 v# v& X( j+
–
+++
++++
+ @6 a& G. x3 G8 W' I3 G- L. h5 y- g+++~++++
++
++++
' o! Z8 B  T2 c$ T" j1 p++++
. f( {% V; d  n++++
6 `1 }. }0 l) I! C; w(可口服)
9 q2 U3 ^9 J. X& i" I( nLegionell
Mycoplas
* h* F; \% K. o# p+ FChlamydi
1 o5 y8 B; V# Y$ J6 F11. 杂 类
  e# |. h% \% I; u( ]7 \: FClindamycin
Erythromycin
7 @3 A. c) d; {% L(Clarithromycin, Azithromycin)
Vancomycin
Tetracycline
Chloramphenicol
Metronidazole
' A; N9 e6 u0 P: v2 u, Y* ^  `/ PTMP/SMZ
) C  R* _( }3 K, Z' B3 R9 l3 C++
++
++++
+++
; a; |0 a: b- W7 M0 Y9 f' k; Y: d++
+++
++++
7 i+ h- _4 Y( R7 _+++
+++
+++
+++
++++
1 D+ S3 ]3 a4 j2 B6 ~+
+++
-
++++
+
++
++++
) ~" d5 K, b9 A- t2 H* w++++
+
+ p: W5 f0 ~' T++
  M5 p" Q  E* d- V# y7 |! r+++
++++
& ^" @7 q* |" [Legionell
6 W  X8 K8 c4 ~0 I9 Y1 v革兰阳性
非化脓菌
$ M  D& Z  m& W+ E: U8 N$ @- ~血液毒性
- O( b, b$ [) ~" a5 o1 S- _# R  U原生虫
% u+ _) O) U3 f' m6 \PCP
, f% [, U3 \& v8 G* Z! M12. 加β-lactamase抑制剂者
: a8 Q5 S" U4 l$ z/ c" sAmpicillin/Sulbactam
Amoxicillin/Clavulanate
Ticarcillin/Clavulanate
Piperacillin/Tazobactam
- F1 M7 r) {% I$ p++++
5 `0 k; }: u: Z) N0 ~$ |++++
++++
- x6 Z$ O* A/ A! g# P2 p+++
++++
5 C$ Q/ x' t; U/ h. G) o++++
+++
++++
++++
( }# M- N: U( W9 l* T+ U; s! e$ x++++
  N$ C' C' ~/ P3 m++++
++++
+++ ~ ++++
++++
+++
+++
+++
/ z* T5 L" Z0 R- _/ l& |' |" {+++
[++++ 约90%菌种有效;+++ 约70-80%;++ 约40-50%;+ 约10-20%; 无效]
[许清晓 感控杂志1996;6:306-14]
MSSA: methicillin-sensitive Staphylococcus aureus.以此菌为代表之一组细菌是在皮肤及黏膜表面,常引起皮肤及邻近组织之感染,淋巴腺炎,骨随炎,foreign body infection,abscesses等.
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus.以此菌为代表之一组细菌所引起之感染和MSSA一样.但MRSA主要是院内感染菌,只有vancomycin,teicoplanin有效.
' f, X+ V& U( \: M7 WEnterococcus: 致病力低,但因对最常用之cephalosporin,gentamicin等无药敏性,因此常成为使用这些抗生素后繁殖的院内感染菌,心内膜炎,败血症等.
B. fragilis: Bacteroides frigilis是抗药性最强的厌氧菌,引起和黏膜相连部位,及缺氧有坏死组织部位的感染,如腹腔内,会阴部,肺部,口腔相连部位,褥疮,糖尿病患之脚溃疡.也常引起abscess,如脑部,肝脏,肺.痰液培养不会做例行的厌氧菌培养.
Pseudomonas: Pseudomonas aeruginosa绿脓杆菌代表抗药性最强的院内感染菌,常和潮湿的器具污染有关.常引起ICU内的感染,院内肺炎,leukemia/lymphoma及有免疫不全病患之感染.足部的nail puncture wound,iv drug abuser的vertebral osteomyelitis,invasive otitis externa等也多由此菌引起.
E. coli: 大肠杆菌代表一般社区的Gram negative bacteria.常引起妇女的膀胱炎,尿路感染,老人社区肺炎等.
附件表四上没有的其他重要细菌:
; b- X8 i8 r3 M' u( lM. tuberculosis:…使用标准抗结核用药…
9 V6 V# o9 y9 `# ~) R: \7 rLegionella pneumophila: 用erythromycin类, 或fluoroquinolones
- s  q2 n) i+ f" D2 ]0 ^8 EMycoplasma pneumoniae: 用erythromycin类,或fluoroquinolones, 或 tetracyclines
) i) |/ x) D, R/ q4 V; v' t) tChlamydia pneumoniae: 用erythromycin类,或fluoroquinolones, 或 tetracyclines
Leptospira: 用penicillin最好!
Rickettsia (Orientsia tsutsugamushi): 用fluoroquinolones, 或 tetracyclines
% `1 [' \$ _+ o7 XBurkholderia pseudomallei: 用Ceftazidime, carbapenem
Vibrio vulnificus: 用Ceftazidime加tetracyclines
Treponema pallidum: 用penicillin, 用erythromycins或tetracyclines.
附件五:外科预防性抗生素选择
给与外科手术预防性抗生素之时机及期间
1 i- d9 M- W9 r# R5 a0 ?划刀前一至二小时静脉注射,第一剂要给loading dose
' h# K+ e- ]: m4 @/ c: o每三小时重复给与
+ h, b- Z' S6 h到手术完毕就可停药
预防性用药时给药频率比平时较高(常在手术当中q3h,q4h给予),以期组织内的药物浓度随时都高於最低抑菌浓度(MIC).
1.胆道手术
; ]: `7 I& T9 W2 ?% b* F0 c- g: ~预防性用药
1 Z( N* h$ b/ M5 D1 U7 c4 k药物剂量及途径
备注
高危险群:
  |  m+ b3 X8 w- N年龄>70岁
阻塞性黄疸
急性胆囊炎
, d! ^' v# F8 q0 d7 C胆管炎
胆总管结石
0 k, I5 L( j4 C( F: u$ C胆道过去曾开刀
6 e7 ^: q5 u+ V1 ~- G) ]需要
/ W" H8 l% X1 [+ qcefazolin 1 gm, iv/im, 开刀期间q4h;或
gentamicin 1.5 gm/kg, iv, q6h, x 3次
低危险群
  M# a! x, v! F2 j不需要
3 U4 n5 U: _0 f5 z4 X2.妇产科手术
8 `; F( Z, y5 P预防性用药
, _2 S# P1 B/ B! \+ I9 Q药物剂量及途径
备注
子宫切除:
4 D" c5 a$ N& C1 h. @: W- g经阴道或腹部
: d9 r. T3 _% G3 s' I如有cephalosporin过敏
需要
- p5 _- [$ @( t! u# Ncefazolin 1 gm, iv/im, q4h;或用cefmetazole或cefoxitin 2 gm, q4h, x 4次
# [+ s  V1 ?$ N  `$ kminocycline或doxycycline 200 mg, iv, x 1次;或clindamycin 900 mg, iv
帝王切开术:
, {8 [) Y" L: k, c, E* b0 L高危险群:
早期破水
低危险群
7 R! E3 H, l4 s& [" ?2 k+ K* R需要
3 {- f# M* S6 ]9 q  f. |不需要
* [1 k% `" H( k  ]同上:cefazolin, cefmetazole, 或cefoxitin
可能已有感染而需持续用药
1 B/ m# B7 H3 C治疗性堕胎:
有PID之病史
3 t- P$ c; W+ N% \8 HMid-trimester之堕胎
需要
: j: c5 }+ [8 p; f7 ]6 @5 n5 m需要
8 }& x" }1 a4 E7 r1 @$ V. s& mcefazolin 1gm, iv/im
  j/ I8 i2 ?$ ]% s  s6 F# y, X9 Uaq. penicillin 1 million units, iv
3.骨科手术
1 {9 |6 ~6 T: y9 y8 E3 e预防性用药
药物剂量及途径
! @: ]7 x# D/ ?% z. [. _& D备注
骨折之开刀复原
需要
' c" f" r2 ?% F(同1)cefazolin, 可加gentamicin
人工关节,或放置其他装置
需要
cefazolin 1gm, iv/im, q4h, 2天;
: F( |! b+ p( }' ~. l或vancomycin 1gm, iv, 然后0.5 gm, q6h,两天(可以先看病患鼻腔是否有MRSA,再决定是否给vanco)
9 m# }; a  l/ |/ E2 E3 A6 T看病人是否过敏,环境细菌抗药性
6 y% @6 X9 B! |( o截肢
  R1 S. A3 m0 }$ g3 u需要
Cefmetazole或cefoxitin(同2)
" c/ ^  t# D* }/ y清疮术
" c5 C2 g+ n6 R* [- J7 S3 J1 b不需要
3 b- U3 x8 s. C" F+ a2 o4 g4.胃肠道手术
2 A  F" |/ J' M8 T5 n  r预防性用药
# r0 O  o6 F2 M6 b药物剂量及途径
6 r6 L/ i2 O7 B% l5 k) v' s: G备注
8 @1 b! ~+ G4 S8 S9 f非紧急大肠手术
需要
2 l, m, M/ V% @0 [上午8时开刀之前一天给予neomycin及erythromycin各1 gm口服三次(1 PM,2PM,及11 PM),加机械性清肠;或
) Y- C6 ]' x' l* N3 G( v开刀前两天给neomycin 500 mg加tetracycline 250 mg, q6h, po;或
注射法,如下
6 l1 k8 `6 i  l6 {! h紧急大肠手术
需要
cefmetazole或cefoxitin (同2);或
% }/ U4 D$ b* Y9 y7 v& O; g$ P, vclindamycin 600 mg, iv,加gentamicin 1.5 mg/kg, iv,q6h, x 3次
3 ^9 U& k" g1 R# Y( S: i" n2 A胃十二指肠手术
出血或阻塞
需要
cefazolin (同1)
( g0 `( l9 }. J9 G盲肠切除
* A: l# K# P3 y5 a% Y) [需要
7 ?3 J+ i5 R6 C8 C9 t$ hcefmetazole或cefoxitin (同2)
' B6 V" C+ E* M" F# K9 t2 S5.泌尿科手术
预防性用药
" ]  }& n" O# x# j2 q药物剂量及途径
备注
/ z( U5 b2 }2 C. a2 ?! K* R尿培养长细菌
先治感染
尿中无菌
* E7 ]: \1 p- Y' @) m7 @不需要
摄护腺手术(TURP or open)
意见不一致
1 m5 I* F+ l; W+ l0 Z; Mlomefloxacin 400 mg, po, 术前2-4小时给予
6.头颈部手术
/ A3 }; v5 m( e* t( F6 h8 ~; L预防性用药
药物剂量及途径
备注
( B1 j; j7 d* A1 D6 j无污染
不需要
  N1 v! l# ?7 D" x9 g2 W( M经黏膜开刀
需要
2 ~% O* s  j- t7 |" v8 G& p% [5 gcefazolin (同1);或clindamycin加gentamicin (同4)
' k6 W  Y. }6 ]. u1 |7.胸腔手术
; g( v! W- B. k; R预防性用药
药物剂量及途径
备注
肺切除
% {& B* t# I! h7 k; i) l意见不一致
cefazolin (同1)两天
8.神经外科手术
预防性用药
0 Y' O) |7 C  ~药物剂量及途径
备注
- u5 C. b; T0 G& J5 r置放脑脊髓液引流管
+ n  D: c& A8 k4 P6 w意见不一致
* C/ {. H4 ^7 e3 e" [0 oTMP/SMZ iv
4 c9 o; g3 f" S% Z( u开颅手术
例行的
高危险群:
再度开颅
显微手术
: ]! L: P5 q3 R" f% C* q: z不需要
1 g6 q' J+ f2 @$ R- G  Z$ r  y6 w需要
vancomycin 1 gm, iv,可加gentamicin 1.5 mg/kg, iv
如院内MRSA频率高时用vanco.
9.心脏血管手术
" J- L! |* Z+ L, ]) m预防性用药
5 r% |- _! l9 b% B$ d' E) w药物剂量及途径
+ E' Z( R$ I2 ?4 k2 w3 F备注
开心脏手术及冠状血管绕道术
1 U3 G2 R2 k, J需要
4 k; |' u+ C. iCefazolin或cefuroxime 1 gm, iv/im,然后q4h, 1-2天;或vancomycin 1 gm iv, 然后q6h, 两天
如院内MRSA频率高时用vanco
放置心律调整器
7 y- X" O) t& p% N3 q$ s; E1 C不需要
0 j$ z0 V; k- h7 l& J# L0 ?(如感染率高之医院则需要)
10.周边血管手术:
预防性用药
药物剂量及途径
备注
腹部大动脉开刀
需要
. z. z6 g. Y0 i7 OCefazolin或cefuroxime 1 gm, iv/im,然后q4h, 1-2天;或vancomycin 1 gm iv, 然后q6h, 两天
/ f; p5 a: ~# D& f0 K( Y6 Z+ q腿部大动脉开刀
. J0 l  E( \5 ]4 ~需要
" c4 m" |9 V% w同上
4 f5 }- y# }2 j0 ^# Y$ d; w在鼠蹊部切开放置prosthetic device (如血液透析用者)
需要
: w( p1 R* ]+ Q- Y# t3 Q5 m同上
) X/ a. s: f7 N/ j& t3 w11. 乳房手术
可能需要
cefonicid 1 gm, iv
NEJM, 1990;332:153
12. 疝气手术
9 h: a3 l% q: G可能需要
, }+ W6 m( y9 F3 T6 N0 d同上
) v1 h; _; q6 U. M( T- i同上
' A" \1 e! z! W6 X- D% N  G13. 眼科手术
/ A6 l2 Q. ^% Z' }需要
; @+ @. J: v9 `- }& D抗生素眼药水及结膜下注射
其他作业:
心脏导管
3 W; m& V) `( {! Q% A' S0 d1 P消化道内视镜术
, T4 q: I: {; T6 w9 `腹水引流
2 p/ g) _; d" ^6 ]. T. W胸腔液引流
( l1 J3 ~/ C4 X/ Q* Q一般不需要
院内感染控制杂志,1996; 6: 79-85
1 P" _7 K  n) @+ k3 d附件六:肾衰竭洗肾病患的剂量.(括弧内为正常剂量)
& ~) B6 [- |' I* {) u2 X[第一剂都要给正常剂量的loading dose,使血中药物迅速达到治疗浓度.]
Penicillin,cephalosporins之类的beta-lactam药物,有一部份是从肾小管分泌,因此serum creatinine 到2.5 mg%以上才需要开始减少剂量.肾机能不佳时不必减量者如下:
Nafcillin,oxacillin,dicloxacillin,cloxacillin,piperacillin,ceftriaxone,cefoperazone.
4 Q! l  Z. {& o5 L! l/ L, hAmphotericin B,azithromycin,clindamycin,doxycycline,minocycline,chloramphenicol,moxifloxacin,pyrimethamine,rifabutin,INH,rifampin等,也不必减少剂量.
$ H8 J; n* Y1 E: qCeftazidime (2 gm, q8h),cefotaxime (2 gm, q6-8h),cefoxitin (2 gm, q6-8h),cefuroxime (0.75~1.5 gm, q8h),cefazolin (1 gm, q8h)等,是loading dose 之后1 gm, qd, dialysis之后给予.
$ _7 f1 V- ~7 {) f/ HAmoxicillin (0.5 gm, q8h),ampicillin (1-2 gm, q6h)减为一天一剂,dialysis之后给予.
0 b  r3 G6 ^3 H  e# WPenicillin G (0.5-4 million units, q4-6h)减为1/4量,dialysis之后给予.
Ampicillin/sulbactam (1 ~ 2 gm, q6h)减为one dose, qd, dialysis之后给予.
Ticarcillin/clavulanate (3.1 gm, q4-6h)减为2.0 gm, q12h, dialysis之后给予.
. i2 ?$ t/ B! HPiperacillin/tazobactam (3.375 gm, q6h)减为2.25 gm, q8h,dialysis之后给予.
Imipenem (0.5 gm, q6-8h),meropenem (0.5-1 gm, q8h)等减为0.5 gm, qd, dialysis之后给予.
Erythromycin (500 mg, q6h),clarithromycin (0.5-1.0 gm, q12h)等剂量减半或减1/4, dialysis之后给予.(Erythromycin在end-stage renal disease会引起reversible hearing impairment.)
Ciprofloxacin (400 mg, iv, or 500 mg, po, q12h )需减半量,一天分两次给予.Levofloxacin (400-500 mg, po/iv, qd)则减半量,每两天给一次.Ofloxacin (400 mg, po/iv, q12h)要减为半量,一天给一次.
) V+ h7 A/ _: d* RMetronidazole (500 mg, q8h)要减半量,dialysis之后给予.
" e# R! P4 m8 r" uFluconazole (200-400 mg, qd) 要减半量,dialysis之后给予.
Sulfamethoxazole (1.0 gm, q8h)减为1 gm, qd, dialysis之后给予.
Trimethoprim (100-200 mg, q12h)减为q24h,dialysis之后给予.
: n; d+ o$ o+ e( }# t% C: L1 PTeicoplanin (6 mg/Kg/day)减为q3d.
2 ?7 M2 q* @' Z, TVancomycin (0.5 gm, q8h)减为1 gm, q5-7d.
Acyclovir (10 mg/Kg, q8h)减为2.5 mg/Kg, qd, dialysis之后给予.
Anti-TB drugs:INH (300 mg, qd),rifampin (600 mg, qd)不减量.Ethambutol (15-25 mg/Kg/24 hours)减为q2d.Ethionamide (250-500 mg, q12h)减半量.Pyrazinamide (25 mg/Kg/24 hours)稍减为12-25 mg/Kg/24 hours.(Ethambutol可能导致永久性失明,需极为注意!)
Aztreonam (1-2 gm, q8h)减为1/4量,dialysis之后给予.
Aminoglycosides在肾机能不正常者,如无法监测drug serum level,最好不用.剂量过高时3-14%之病人会有ototoxicity,导致听障.剂量过低则促进其抗药菌.
Tetracycline避免给予.
[参考资料包括:The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy, 2001.Basic and Clinical Pharmacology,8th Ed, BG Katzung ed. McGraw Hill, New York, 2001; pp. 758, 762 ]
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