伤寒两地书（第32－33条）

赵红军

32.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
# u$ u& r, H9 {: Q$ ^此条论述太阳阳明合病下利之葛根汤证治。
% `' {2 p. }8 Y* X0 {此条当注意“必下利”之“必”字。所谓必下利，是否即言太阳与阳明合病，必须有下利的症状吗？如果是这样，原因何在？为什么太阳与阳明合病，必须出现下利的症状呢？
所谓合病，指太阳与阳明的证侯同时出现，则为合病。太阳本证为“脉浮，头项强痛而恶寒”，阳明本证为“胃家实”，如果太阳阳明合病，则应为太阳之外寒与阳明之内热才对，为什么反而会出现下利呢？
6 {9 H2 p: @2 b9 O从以上两条可以归纳葛根之用法。一者，葛根解肌生津，故可以治疗“项背强几几”；二者，葛根为解肌之品，肌肉乃阳明所主，故从药物归经理论，当归阳明经，因此太阳阳明合病用葛根汤。
《神农本草经》谓葛根“味甘，平。主消渴；身大热，呕吐；诸痹”。味甘入脾胃，主肌肉；消渴说明可以清热生津。联系下条，“但呕者，葛根加半夏汤主之”，虽加半夏，其实葛根亦有止吐之效果。
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" W0 v% }+ N. @( S8 k% |33.太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
! U; h5 S/ h" w+ E! Z葛根（四两）  麻黄（三两，去节）  甘草（二两，炙）  芍药（二两）  桂枝（二两，去皮）  生姜（二两，切）  半夏（半升，洗）  大枣（十二枚，擘）
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
5 Y8 g9 c) U/ J" n此条论述太阳阳明合病发呕之葛根加半夏汤证治。
& M- S( y# S% A* I' ?, G学习此条，当比较172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。得出的结论是：葛根为阳明主药，黄芩为少阳主药。
/ [2 {4 ~6 M- }8 g+ R# @  u上条既言“太阳与阳明合病者，必自下利”，此条又言“不下利，但呕者”，这是否矛盾呢？
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赵红军

1 V" q, n0 m1 ?7 c, ~) M           在《伤寒论》中，凡是言合病者，都是指的中风证。这是因为风性主动，传变至速，往往在一经感受风邪后，迅即传入他经。由此来看，“必下利”者，也就不难理解了。风邪属木其性疏泄，而阳明属土，风邪传入则木邪乘土，疏泄不止则下利不止，故言“必下利”。
" D' R' n: \; u; }, u5 a           第32条“必下利”为木乘土、风邪疏泄之常例。第33条“不下利，但呕者”，为风邪侵扰，引起胃气上逆，非为风邪疏泄之常，故用一“但”字。两条均为风木克土的不同表现，因而并不矛盾。
           至于你说的葛根有“止吐之效果”，恐怕未必然。《本经》“主消渴；身大热，呕吐”，“呕吐”应该是指身大热的关联症状，热退则呕吐自愈。
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                                                                                                                                                                                                                              孙曼之