伤寒两地书（第40条）

赵红军

40.伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
0 Q! I/ i! w" P: i麻黄（去节）  芍药  细辛  干姜  甘草（炙）  桂枝（各三两，去皮）  五味子（半升）  半夏（半升，洗）
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
  B' ^2 Y+ [6 ?. E, c此条论述太阳伤寒内有水饮之小青龙汤证治。
+ S) d! D- ~" X. B, I3 Z. `大青龙为表寒里热，小青龙汤则为外有表寒，内有水饮，表里俱寒。
为何太阳病表不解，会有水饮内结呢？因为太阳为寒水司令，多血少气之脏，本寒而标阳，感受寒邪极易损伤阳气，引起水液代谢失常。故而太阳病多水饮之证，多蓄水，畜血证。
本条症状颇多，但其共性则为水饮内结，气化不利所致。风寒内侵，气机逆乱而上，故而干呕，或噎，或喘；水液代谢失常，故而或利，或小便不利；咳为水饮凌肺，损伤胸中阳气；渴为水饮内结，津液不得上承；太阳为膀胱经脉所过，膀胱位居下焦，故而少腹满。
! t1 X; c1 ]" {" N% l$ i* F本条所涉及症状对于《伤寒论》病机探讨颇具价值。从对症状的病机探讨中，可以掌握六病辨证之真谛，也可以区别于后世之脏腑辨证，对于临床实践意义重大。如“噎”，今人治疗多从滋阴清热降气入手，鲜有从水饮内结入手，而应用小青龙汤者。“干呕”与“少腹满”二症，亦多与今人临床证治不同。
关于条文之后加减法里，小便不利，则去麻黄，与第28条桂枝去桂加茯苓白术汤理同。但是“若喘，去麻黄，加杏仁”则不理解？喘为麻黄正治，为何反去呢？
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赵红军

         “为何太阳病表不解，会有水饮内结呢？因为太阳为寒水司令，多血少气之脏，本寒而标阳，感受寒邪极易损伤阳气，引起水液代谢失常。故而太阳病多水饮之证，多蓄水，畜血证。”
          你所说的太阳病与水饮内结的关系，是对于这个问题的一种传统解释，我认为这种解释是不可靠的。第一：《伤寒论》的病机理论汲取了经络学说的哪些成分？我们只能够从《伤寒论》本身来考察，而这些说法并不能从本书内容中得到证明。第二：水饮作为一种内伤病机，贯穿于全书各篇，并非只是与太阳篇有关，因此 ，这种解释并不彻底解决问题。
# |, v3 F$ o# Y: s: v( Y  z         我的看法是，寒为阴邪，损伤阳气，阳气既伤，脾胃运化不及，于是寒湿丛生，痰饮内聚，这应该是《伤寒论》全书病机思想的基本出发点。这样的一个出发点贯穿了全书，证、方甚至于药物的应用都是如此。比如，大承气汤为什么要用厚朴？只有知道寒饮共生，紧密相连，伤寒由寒始而由饮终，便不难理解了。
3 ]) o4 \9 W5 x2 ~& l( N% x          关于条文后面的加减法，我的看法，本条前半段：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴”，是指表证未解之前，是从“表不解”贯穿下来的症候；后半段：“或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，是指表证已解之后，是与“表不解”并列的即表已解后的症候。所以，表已解，不需要发汗，才去麻黄。“若喘，去麻黄，加杏仁”，也是表已经解的缘故。
孙曼之