聂惠民用经方治疗疑难杂病经验举隅

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聂惠民用经方治疗疑难杂病经验举隅

□ 郭  华  李献平  北京中医药大学

　　聂惠民教授是著名伤寒学家，第二批、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作四十余年，积累了丰富的临床经验，特别擅用经方。笔者有幸成为聂师的学术继承成人，在随诊的三年中，受益颇多。现将聂师运用经方治疗疑难杂病的经验介绍如下。
* _3 z0 H" z1 e8 O5 w! q/ Z　　案一：光敏性扁平苔藓
　　患者张某某，男，32岁，２０04年9月24日初诊。
3 \9 H% \, R' R　　患者暴露于外的颈、面、双手及下臂痒诊三四年余，某医院诊断为光敏性扁平苔藓，给予雷公藤制剂及皮肤外用药不效。后又辗转于各大城市，中西医诊治疗效不佳，蒙药藏药治疗不效，今年夏季加重。刻诊：患者斑疹以手背部居多，颈及下臂散在，呈暗红色，高出皮肤，瘙痒。患者素脾胃不和，脘腹胀满、返酸，便头硬后溏、眠差、畏寒喜暖、脉沉略滑，苔薄。聂师辨证为胃热脾寒，湿热毒邪蕴于血分，治以健脾和胃，兼清血分湿热毒邪。处方：法夏10ｇ，黄芩10ｇ，黄连10ｇ，干姜5ｇ，党参15ｇ，煅瓦楞30ｇ先煎、生苡仁30ｇ，生草6ｇ，当归10ｇ，连翘10ｇ，生白术10ｇ，防风10ｇ，蝉衣10ｇ，炒神曲15ｇ。十四剂内服。苦参30ｇ，徐长卿30ｇ，丹皮15ｇ，连翘20ｇ，七剂外洗。
　　10月12日二诊：皮疹仍痒，但胃脘转和，腹胀减轻，便已成形，舌苔脉象同前。仍以前法进退。上方加白茅根15ｇ，十四剂内服。外用药连翘量加至30ｇ，加防风15ｇ，生草10ｇ，生苡仁30ｇ，蝉衣20ｇ。服用七剂后，皮疹痒止变平，皮色转和，胃脘偶有胀满，脉沉弦。上方去防风，黄连量减至3ｇ，加香橼皮10ｇ，藿苏梗各10ｇ，砂仁6ｇ后下，十四剂内服。外用药继用上方。调理月余，至今未发。
　　按  综观前面医者的处方治疗大多采用苦寒清热凉血解毒之品，不仅皮疹没有减轻，反而脾胃不和加重。聂师在本案的治疗上，以脾胃为本，主要采取了调理脾胃，兼以清解血分热毒，内外同治之法。根据病人脘腹胀满、反酸，便头硬后溏、畏寒喜暖，以半夏泻心汤清胃热，温脾寒；生苡仁、生白术健脾运湿；炒神曲健胃消食；煅瓦楞制酸。因为本病毕竟是湿热毒邪蕴于血分，故用当归活血和血；防风、蝉衣祛风止痒；连翘清热解毒。另以苦参、徐长卿、丹皮、连翘清热燥湿解毒止痒外治，以此内外兼治之法调理月余，皮疹痒止变平，皮肤光滑。
　　案二：嗜酸性粒细胞增多症
7 p) i" P. f3 v' a　　张某某，男，12岁，2005年1月7日初诊。20天前，外感发热，去西医院诊治。被诊断为嗜酸性粒细胞增多症，收入住院治疗。入院期间WBC总数一直较高，最高时达74.7×109/L，嗜酸性粒细胞最多时达94%，经过对症、抗炎等治疗，虽然病情有所好转，体温恢复正常，但WBC总数仍在14.7×109/L，嗜酸性粒细胞仍达80%，故求出院前来向中医求治。刻诊：病儿面色萎黄，神疲乏力，形体消瘦，咽赤，纳少，脉细弱，舌红苔薄黄略厚。证属外邪袭表，余热未清。治以清余热，利咽喉。治以小柴胡汤加减。处方：生草5ｇ，桔梗10ｇ，川贝8ｇ，柴胡10ｇ，黄芩10ｇ，茅根12ｇ，双花12ｇ，连翘10ｇ，败酱草6ｇ，生芪10ｇ，炒三仙各12ｇ，太子参10ｇ，杭芍10ｇ，生牡蛎20先煎，7剂。
　　２０05年9月30日复诊：服上方后，体力渐增，纳转佳，WBC总数降至10.8×109/L，嗜酸性粒细胞降至27%，仍用前法。上方去败酱草，加赤芍10ｇ，生栀子10ｇ。
　　服前方14剂后，身体各个方面继续好转，WBC总数降至7.9×109/L，嗜酸性粒细胞降至15%，仍用前法。上方去双花、生栀子，14剂巩固疗效。半年后随访未再发病。
0 x4 s1 U5 I5 E' A/ U( c　　按  当周围血液中嗜酸性粒细胞大于5%，绝对值大于0.5×109/L时称嗜酸性粒细胞增多症。常见于各种过敏性疾病、寄生虫病、某些皮肤病、血液病及恶性肿瘤等。但也有经反复检查而原因不明者，本患者即是。患者在某大医院进行了各种检查，原因未明，只能进行对症、抗炎等治疗，然效果不佳，故求出院前来向中医求治。聂师根据病人20天前曾患外感，现面色萎黄，乏力，咽赤，纳少，脉细弱，舌红苔薄黄略厚，辨其属于外邪袭表，余热未清。治以清余热，利咽喉。聂师认为病后余热未清，其正气已虚，小柴胡汤扶正祛邪，可以清解余热。方中柴胡、黄芩、太子参、生草，为小柴胡汤主药，扶正祛邪，疏利气血；双花、连翘、败酱草，茅根清热解毒；桔梗、川贝、生牡蛎与生草相合，清咽散结；生芪、杭芍助太子参补气益阴；炒三仙和胃消食，七剂后就取得了非常好的疗效，继续以此法调理14剂痊愈。
　　案三：心律不齐
　　金某某，男，14岁，2004年11月2日初诊。
' w  }7 @% P3 C8 Z- q" o8 S　　患者胸闷、心前区疼痛数月。自诉四个月前，曾有过一次重感冒。刻诊：胸闷不适，心前区疼痛，运动后加重，伴有睡卧不佳，食欲不振。舌红苔淡黄，脉沉略数。心电图提示：窦性心律不齐。证属热郁胸膈。治以清宣郁热，用栀子豉加味。处方：生栀子10ｇ，豆豉6ｇ，党参12ｇ，生甘草6ｇ，柴胡10ｇ，黄芩10ｇ，麦冬10ｇ，五味子3ｇ，远志6ｇ，茯苓10ｇ，郁金8ｇ，陈皮10ｇ，炒神曲15ｇ，7剂水煎服。
　　２０04年11月9日复诊：服上方7剂后，胸闷减轻，心前区痛未作，睡眠转佳，纳谷好转。时有头痛，舌质红，苔白。仍以前法调理：上方去远志、陈皮加葛根10ｇ，丹参10ｇ。继进7剂后，胸闷痛未作，头痛止，睡眠佳，苔退，舌质略红。前法进退，继进7剂，调理而安。后随访半年余，胸痛未作。
0 @) o' t, k, T9 E* A: i　　按  本患外感后，所致胸闷痛，其舌红苔淡黄，脉沉略数，聂师认为与郁热留扰胸膈的栀子豉汤证相合。《伤寒论》“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”（77）“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。”（78）凡热郁胸隔影响气血运行所出现的胸中窒、心中结痛都可以栀子豉治之。又因该患时间较长，有遇劳后加重，食欲不振，舌质红等余热耗气伤阴之象，故聂师用清宣郁热栀子豉汤与益气养阴的生脉饮合方，酌加柴胡、黄芩清热，远志、茯苓安神，郁金、陈皮行气，神曲健胃消食，药进七剂诸症锐减。
4 f7 I( x1 w+ f+ U　　案四：闭经
' s& q5 W3 R" t( |/ c& V$ h　　肖某某，女，29岁，2005年7月15日初诊。
　　患者末次月经2005年3月10日，至今闭经4个月。此前，患者曾四次人工流产。西医院检查，诊断为多囊卵巢、盆腔炎。刻诊：时有腹中痛，带下色黄，纳可，便和，苔薄，脉沉细弦。处方：当归15ｇ，赤白芍各12ｇ，川芎10ｇ，生熟地各12ｇ，桃仁10ｇ，鸡血藤15ｇ，柴胡10ｇ，女贞子15ｇ，郁金10ｇ，川牛膝10ｇ，红花6ｇ，生龙牡各30ｇ，香附12ｇ，太子参20ｇ，炙鳖甲15ｇ，苍术10ｇ，黄柏10ｇ。7剂水煎服。
　　2005年7月22日复诊：月经未潮，白带减少。余如常。上方去苍术、黄柏，红花量增至10ｇ，另加炙芪20ｇ，莪术10ｇ。
0 t, ~* F2 w6 m' n7 }" _$ G9 X　　2005年7月29日三诊：月经未潮，带少，乳微胀，小腹有坠胀感。上方去郁金、炙芪、莪术，桃仁量增至12ｇ，另加橘叶10ｇ，坤草15ｇ。7剂后月经来潮，量可。
: N5 j/ m9 U% i- V　　按  该患者病情较为复杂，西医院诊断为多囊卵巢、盆腔炎，曾先后四次人工流产，现闭经4个月。聂师根据患者的时有腹中痛，带下色黄，舌质略暗，脉沉细弦临床表现，辨证为气滞血瘀，兼有下焦湿热，故采用理气活血，清热燥湿执法，以血府逐瘀汤和二妙散加减化裁治之。当归、赤芍、白芍、生地、熟地、川芎、桃仁、红花、川牛膝、柴胡为血府逐瘀汤主药，活血化瘀；加鸡血藤、郁金、香附助其理气活血；加女贞子、炙鳖甲补肝肾以生精血；苍术、黄柏为二妙散清热燥湿；太子参补益气阴。二诊，月经未潮，白带减少。说明下焦湿热已愈，故上方去苍术、黄柏。此时治疗方向主要活血通经，故加大活血药的用量，为使活血而不耗气，故同时增补益气之品，方中红花量增至10ｇ，另加莪术10ｇ，炙芪20ｇ。三诊，月经虽未潮，但亦有乳微胀，小腹有坠胀感，使月经来潮之象，故于上方去郁金、莪术、炙芪，另加橘叶10ｇ，坤草15ｇ。7剂后月经来潮，量可，疗效甚佳。