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张云鹏治疗高血压病经验 □ 颜乾麟 上海市中医心脑血管病临床医学中心 一、高血压病辨治刍议
. }2 u( Q2 a4 b- @ s5 }# @0 x7 z 高血压病发病原因大体是先天不足、七情郁结、嗜食肥厚、内伤虚损、肝风内动、郁而化火、痰湿化热、气病及血,导致人体阴阳失调,气化升降失常,破坏机体内外环境的统一性、协调性。本病病变在肝,病源在肾。阴虚为本,阳亢为标,阴虚与阳亢往往先后同时出现,或偏于阴虚,或偏于阳亢,阴虚主要是肾阴虚,阳亢主要是肝阳亢。阴虚日久可转化阳虚,气病及血,可见瘀血阻滞之象。早期以实证或本虚标实为主,晚期以虚证为主。! I: D; [1 K: K! b( k9 @
1.肝肾阴虚,水不涵木
: q2 i! e* L, }- T 症状:头昏,耳鸣,视物模糊,腰腿酸软,舌质红或绛,苔少,脉细或细弦。
# S1 M. T$ u; L4 } 本证可见于高血压病I~Ⅱ期,眼底动脉硬化I~Ⅱ级。
& d. {* I4 ]0 q: ?& w+ T' E 治法:滋养肝肾,平肝清火。
3 c8 l* ]5 k6 ?- f9 { 方剂:杞菊地黄丸(《医级》)加减。& t8 n8 H* I9 d% K0 S/ P+ a" \
药物:枸杞子、菊花、熟地、丹皮、制首乌、黑芝麻、葛根、女贞子、珍珠母等。0 q& c- n/ U* k/ K; D+ P$ n2 o
2.肝郁化火,火邪上炎. V! ?/ H6 h9 S1 _% H
症状:头痛头胀,面红目赤,口苦咽干,急躁易怒,胸中烦热,小便短赤,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数有力。& e5 m& `# H: F) k" D
本证可见于高血压病I~Ⅱ期,亦可见于高血压病危象和急进型高血压。
( \' j+ z {/ F$ ?: E5 H 治法:清肝泻火,养阴通利。
- i& R2 g% C( G; z 方剂:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。
- G8 _5 h; o# ^! u6 z 药物:龙胆草、山栀、黄芩、菊花、生地、白芍、黑芝麻、泽泻、车前子、生大黄等。
! G# r. o% A1 h 3.阴虚肝旺,内风时动2 x7 n& S0 K# p. W" v. E4 t6 o
症状:头目时常眩晕,目胀耳鸣,心中烦热,情绪激动,舌质红,苔薄白,脉弦长有力。. [; i6 Q: _. D/ B
本证可见于高血压病Ⅱ期,眼底动脉硬化Ⅱ级。6 J0 M, m; s. E) \5 C
治法:滋阴潜阳,镇肝熄风。7 x) E8 T& W6 ]
方剂:镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。
! I- U0 m" S, u6 B0 u 药物:怀牛膝、龟甲、元参、白芍、牡蛎、石决明、黄芩、钩藤、柏子仁等。
/ k; c2 w" w T% X! h6 X/ e I 4.痰湿郁阻,肝风内动6 K [, b- Y4 I4 }( K* J
症状:眩晕头重且痛,胸闷泛恶,心悸,痰多,舌质淡红,苔白腻,或黄腻,脉弦或滑。3 `/ z' R1 E1 T0 ?- w4 a
本证可见于高血压病Ⅱ期,眼底动脉硬化Ⅱ级,血脂偏高。
7 O u7 }+ h/ V5 L& n& w 治法:健脾除湿,化痰熄风。
1 ^+ Y9 K6 f8 X& X 方剂:半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加减。
# f& }& b& _5 h2 Z) i 药物:陈皮、半夏、白术、天麻、茯苓、泽泻、钩藤、桑葚子、山楂、黄芩、竹茹、决明子等。9 u& s2 {, i( f( L: B- t; l; w
5.冲任不调,上盛下虚
1 L1 X: F3 Q7 r, S9 }4 P 症状:头部烘热,升火出汗,腰酸失眠,烦躁不安,浮肿,月经不凋,舌质淡红,苔薄腻,脉细弦或细数。0 I) W% N3 j3 l/ E" k# U/ j) t; {
本证多见于高血压病合并妇女更年期综合征。
2 y$ N$ y7 e+ P 治法:调理冲任,补肾泻火。/ ^: X4 O# t7 t9 q: `
方剂:二仙汤(上海曙光医院)加减。- \% P9 {' r0 j( i
药物:仙灵脾、当归、知母、黄柏、白芍、枸杞子、益母草、车前子、葛根、牡蛎、石决明等。7 P( L4 v1 L+ B: a b/ Z
6.瘀血阻滞,脉络失和
+ x! O: p o8 E& Z7 r( M 症状:眩晕,头痛,麻木,胸闷或痛,舌质紫或有瘀斑,苔薄白,脉细,或涩,或细结。, `) x) p, D" d/ h' Q: l6 J
本证可见于高血压病Ⅱ一Ⅲ期,或左心室肥厚,有靶器官损害表现。: {4 U2 l* b( q1 e
治法:活血化痰,清肝和络。) G5 D5 \ h8 t! X7 P, D! }
方剂:通窍活血汤(《医林改错》)加减。6 L5 {4 f- b! J; g$ m
药物:赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、葛根、地龙、豨莶草、女贞子、生地、山栀等。8 K$ h/ h+ v+ K( H
7.阴损及阳,阴阳两虚% l) M& h8 }8 l4 D5 X
症状:头晕,耳鸣,腰酸,健忘,肢冷,尿频,阳痿,或气促、浮肿,舌质淡,苔薄白,脉细或结。7 _1 \9 R* o* z9 W% U8 v S
本证可见于高血压病Ⅱ~ Ⅲ期,眼底动脉硬化Ⅱ~ Ⅲ级,有靶器官损害表现。5 ` [( l& V: Y2 S$ b9 z
治法:温补肾阳,养阴活皿。
) H9 A; U- o9 b/ ] 方剂:右归丸(《景岳全书》)加减。8 P# i* O4 d. v( m7 K
药物:熟地、山药、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、当归、菟丝子、杜仲、制附子、茯苓等。" o$ b3 s% ]3 ~+ \( e8 v; r4 `2 \! F
二、典型病案0 E; I, B) s0 L3 a, a2 Q) |" q6 U, @1 s
案一 高血压病
: Y& G! W" T$ O& k2 g 郭某,男性,57岁,1998年9月4日初诊。. \8 {7 \3 q( W. {% a
病史:原有高血压病史10年,血压经常波动在180~205/110~120mmHg,经常头晕头痛,1周来加重,且伴手足麻木,耳鸣,口干。. [0 ?0 d! U% B4 S! u
舌诊:舌质红,苔薄白。脉象:细偏弦。: }+ f' M. e+ ?+ ^' Y" R) y* J
检查:测血压180/110mmHg,心率84次/分,律齐。眼底动脉硬化Ⅱ级。
7 \8 U6 e: A2 e 实验室检查:血总胆固醇6.0mmol/L(正常值3.0~ 5.7mmoL/L),甘油三酯3.8mmol/L(正常值0.5~1.7mmol/L)。1 E+ x9 g- f$ _& S7 S- P3 r: I, C
西医诊断:高血压病Ⅱ期,高脂血症。
! ?- T4 I8 {% E1 k* B 中医诊断:眩晕。
/ \/ H7 A# B. n/ H$ f 辨证分析:肾水不足,肝木偏亢。6 {: z. u0 L* a
治疗原则:滋水涵木,降火潜阳。" R; e: g) ?' w( P6 n2 {/ l
处方用药:黑芝麻30g,制首乌30g,枸杞子30g,女贞子 30g,菟丝子15g,怀牛膝15g,桑葚子15g,白菊花10g,嫩钩藤30g(后下),淡子芩10g,粉葛根30g,紫丹参30g。每日1剂。
* v8 U: n5 p0 z 随访:上方服用1个月后,眩晕、头痛、肢麻均消失,耳鸣口干减轻,舌质红改善,脉弦得缓。血压稳定在135/ 90mmHg。复查血总胆固醇4.52mmol/L,甘油三酯3.2mmol/L,均较治疗前改善。6 u: B$ F2 j" T& n( w5 l
按 高血压一病,病变在肝,病源在肾。阴虚为本,阳亢为标。阳常有余,阴常不足。张云鹏曾系统观察155例高血压病人的症状、脉舌,均为肝肾阴阳失调的征象,认为本病肾阴虚为源,肝阳亢为果。故在治疗中,张云鹏喜用黑芝麻、枸杞子、桑葚子、制首乌、菟丝子以滋养肾水,而以钩藤、菊花、黄芩以平肝阳。加丹参、葛根活血通络以治头痛肢麻。本案用药为降压饮1号方(张云鹏经验方)加减而成。主要使肾水得滋,肝木得养,病人机体内环境协调,疾病自然告愈。! Y# i1 f ~; e5 V+ @* b" w
案2 高血压病垂体瘤手术后
5 e9 a- O/ f( c0 i9 ?4 B9 e 金某,男,46岁,2001年10月24日初诊。
' c7 P1 [0 C/ R' I, {! O- ?. q 病史:2000年5月起视力减退,视野缩小。于12月头颅 CT及MRI示垂体瘤5×4cm2。后行垂体瘤手术切除,近1个月来头痛,夜寐不安,右眼视物模糊,精神疲乏,纳谷较差。
# }7 f; b; P1 d3 G3 x, B8 y 舌诊:舌质暗红,苔白腻。脉象:细弦。/ D% p% X; x* H; R0 N
检查:颅手术病理示垂体多激素腺瘤,嫌色型LH及FSH免疫阳性,CH+表达。血压160/126mmHg。7 k. K0 Q6 Z7 x
西医诊断:高血压病垂体瘤术后。 v' B: U/ G5 x* M; v( \1 E8 g
中医诊断:头痛。* d# P6 ?* W) o% _$ _
辨证分析:肝阳上亢,痰瘀互阻,脑络不宁。5 E9 D+ T! L2 f" e1 c& _% s
治疗原则:平肝熄风,清火活血,化痰宁络。
1 _ M4 C4 z$ ~! ` 处方用药:羚羊角粉1.2g(吞),天麻15g,黄芩30g,菊花10g,制南星15g,姜半夏10g,菖蒲10g,郁金10g,半枝莲30g,夏枯草30g,海藻30g,丹参15g。+ v" h; n X0 y- b
随访:药后28剂,血压下降至140/100mmHg。头痛已除,但血压仍有波动,2002年1月9日处方去天麻加葛根 50g,钩藤50g(后下)。药后无不适症状,舌质淡红,苔薄白,脉象不弦。2月6日血压下降至140/90mmHg。2月20日测得血压保持相同水平。
( }( S# {1 c7 H 按 高血压病因总由情志失调、饮食不节、劳逸过度、禀赋不足、体质偏盛偏衰等,导致人体脏腑阴阳失调,尤以肝肾阴阳失调为主。本案头痛、视力模糊、脉细弦,为肝阳偏亢,肝风上旋。有垂体瘤病史,舌苔白腻,为痰瘀互阻,脑络不宁。故予羚羊角粉、天麻、黄芩、钩藤、葛根、菊花以平肝熄风、清肝降火;制南星、半夏、菖蒲、郁金、半枝莲、夏枯草、海藻、丹参以化痰宣窍,活血宁络。本方从整体入手,使阴阳平衡,气血流畅,舌脉改善,头痛消失,血压自调。 \* F" X6 \% p0 \3 a
三、高血压病治疗一得
; t0 B2 i) ^$ J6 J& J" { 临床观察绝大多数高血压病的演变过程中,表现为“阳常有余,阴常不足”的征象。因此,以滋阴、平肝、熄风、降火为主。
% n; z; r& k% Z 滋阴养阴之品,可以贯穿治疗高血压病的全过程。如龟甲、女贞子、熟地、黑芝麻、白芍等。) G( W5 r% T1 V2 m4 e
平肝、熄风、降火之药,可见效于一时,但不宜长期服用,如龙胆草、黄芩、山栀等,还要注意苦寒伤胃。! g; v& e }6 s
阴阳两虚,偏于阳虚者,温阳药亦可用,如附子。水气泛滥,亦可用真武汤之类。
& S/ {+ @5 V" q& L 治疗高血压病的总原则,要从调节人体阴阳、促使恢复自然调节功能为出发点。6 ]- c: c4 J) S' o }5 I
大便秘结,应充分应用润肠攻下之药,务必保持大便通畅。( Q0 c" n |" D2 t4 Q
小便不利或小便短少,应加强小便分利之品。& ], d* `0 |; q/ ]$ A- A
在降压过程中,如遇疗效不满意,多考虑用活血化瘀药物,应用活血化瘀的指征:①舌质有瘀点、有紫暗;②脉象涩、结;③口唇发紫;④胸片左心室扩大;⑤心电图:左心室肥厚、心肌劳损。以上五项出现任何一项即可。. x2 L: |- o) a( a
老年性高血压病,应注意“虚”与“瘀”的辨证用药。# M, B) g" I8 ~0 g/ |( _
血压相对稳定后,用平补肝肾之药,巩固其疗效。(陈东文)D3 |
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