★★慢性萎缩性胃炎的中西医结合诊疗规范 ★ ★

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★★慢性萎缩性胃炎的中西医结合诊疗规范 ★ ★
# o5 g# O- j' v. B4 u1 t8 d/ g! H★【定义】
3 W! X) [- c+ N' E+ F! |慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性反应，其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。
★本病属中医“胃肠病”，“痞证”、“嘈杂”等范畴。
★【诊断标准】★
+ z3 k0 _0 i& K0 Y' n1 A★（1）胃镜诊断标准：黏膜色泽灰暗、灰白，皱襞细小，呈细颗粒状，黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。
; h, C7 \9 H9 e/ V& P! S★（2）病理诊断：胃固有腺体减少，可有肠上皮化生或假幽门腺化生。
★腺体萎缩分级标准★：
# P2 l9 C1 @0 `- `& [. w★轻度：粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好，仅有个别或局部腺体萎缩，固有腺体减少1/3以内。
★中度：粘膜层变薄、腺体排列紊乱，固有层中结缔组织较多，粘膜肌层增厚，腺体减少达1/3—2/3。
7 y# ^( M  K5 [' {" D0 z★重度：粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。
0 i  A9 v  d' J★胃粘膜炎症分级标准★：
★轻度：慢性炎性细胞局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。
★中度：慢性炎性细胞较密集，超过黏膜层的1/3。
8 X1 d4 U4 f5 o+ t★重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。
★肠上皮化生分级标准★：
★轻度：胃粘膜内出现零星的肠化腺体，其量不超过腺体的1/3。
2 r$ C& d6 v+ i7 M★中度：肠化腺体占腺体的1/3—2/3。
★重度：肠化腺体占腺体的2/3以上，或全部腺体被肠化上皮所替代。
9 `$ K( [2 Z, _9 _  N★异型增生分级标准★：
★轻度：粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微，且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。
% }* M" X# K  z  w9 n7 n7 V★中度：细胞增生活跃，结构异型和细胞异型较明显。
★重度：细胞增生相当活跃，结构异型和细胞异型非常明显，或判定良性、恶性困难者。
& f& ^3 b# v( s★【辨证分型】★
* l( O' {) a) L本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃失和降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，发生吐血、黑便，甚至积聚（如胃癌）等变证，依其病因病机可分五型：
★(一)  脾胃虚弱证★
$ O* x1 D, z" n3 X9 H★病机：中焦气虚，胃失温养
5 A; ]  f5 p! g' T9 K* V★主证：胃脘隐隐作痛，食后尤甚
★次证：喜暧喜按，纳呆便溏，泛吐清水，神疲乏力
★舌脉：舌淡苔白，脉细
* X) q% E" `. Y4 x+ E★(二)  肝胃不和证★　
0 W; |% _4 I6 {! z& D★病机：肝失疏泄，横犯脾胃
. z) n9 z, `9 G1 Y) u★主证：胃脘胀痛，攻撑胸胁
★次证：嗳气频作，嗳气吞酸，口干而苦，遇情志变化而加重
5 G$ y8 T. W0 f8 F5 N1 i2 r) M★舌脉：舌苔薄白，脉弦
$ F" {0 \; @  `& T% T" y  \(三)  ★胃阴不足证★
★病机：阴津不足，胃失濡养。
★主证：胃脘隐痛，嘈杂不适，
★次证：胃纳欠佳，口干便结
$ x1 h7 K; j+ l★舌脉：舌红，苔黄少津，脉细或细弱　
! X& L7 ~9 M3 H(四)  ★脾胃湿热证★　
★病机：湿热中阻，脾胃受困
★主证：胃脘满闷不适，疼痛不已
) D0 L+ k5 i  q/ [. _5 e9 f3 f★次证：口臭纳呆，便溏不畅
- W7 B, U/ J( I! y3 v★舌脉：舌苔黄腻，脉滑　
! i+ [6 W- z6 W/ c7 X! l/ ~% S+ r1 e(五) ★ 气滞血瘀证★
★病机：久病入络，瘀血阻胃
" `1 N$ Y3 G+ D5 J★主证：胃脘疼痛，日久不愈，痛有定外，痛如锥刺
★次证：形体消瘦，面色晦滞，
★舌脉：舌有瘀斑，脉弦细
9 L% B1 f' |/ F( ]$ k: O8 o; w3 W★【治疗方案】★
8 _- O! {6 O3 Z  Y* I4 r2 v8 W★（一）治疗原则：消除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防御能力，改善胃肠动力，必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。
（二）★辨证施治★
% v% ~' ?9 ?8 X8 Y; `1、★辩证论治★
1 ]( T, A& l( B% N, I" D+ Z（1）★脾胃虚弱证★
6 H+ i0 P/ z$ _& @★①治法：健脾益气，行滞止痛
: m2 k2 B, H7 ^5 W7 f, D) Z2 c★②方药：香砂六君子汤（《时方歌括》）
组成：10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（后下） 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g
% C+ U: x6 Y; [+ u★③中成药：香砂六君子丸 3g, 3次/日
（2）★肝胃不和证 ★
★① 治法：疏肝理气，和胃止痛。
# S, J: c* |' b: c7 R★② 方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减
0 I! t& T. F, ?- Z- S( \5 q柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
★③ 中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。
. @, f2 p, g8 W+ @, T# o(3)★胃阴不足证★
★① 治法：养阴益胃 和中止痛。
★② 方药：一贯煎（《柳州医话》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。
南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
% C4 w' {7 k" }* w( B6 [③中成药：养胃冲剂，5克，3次/日（5克/袋）
（4）★脾胃湿热证★
5 V6 n4 j; p! s2 F0 T★① 治法：清热化湿，健脾和胃
6 l3 D/ C0 p' L& Z1 R( q★② 方药： 黄连温胆汤（《备急千金药方》）加减
8 J  h! G5 j  d( v1 o2 I1 H半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g
) R, a- g: q4 }* i/ c& L★③ 中成药：摩罗丹 9g 3次/日。
(5) ★气滞血瘀证★
! n$ c- Y% r3 A" W★① 治法：行气活血，通络止痛。
★② 方药：四逆散（《伤寒论》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）
/ g/ L$ A- m+ J' x枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g
6 G# _0 S) n8 d* Y2、★其他治法★
' V# z, E2 e# Q* s) [8 |' z' D针法
4 Q! t: K, d/ z# f9 f' {★（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位注射黄芪、当归注射液，可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。
★（2）  耳针疗法：胃、脾、肝、交感、神门
) Q6 }* R1 H, _6 \★（3）羊肠线穴位埋入：利用肠线持续刺激俞穴达到疗效，取胃俞、中脘为主穴，辨证配穴，采用多向埋线法。
★（4）拔罐及耳压：背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴；或以中医辨证取穴针刺的同时，辅以耳穴贴压，取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴，用磁珠对准上述穴位贴上，以手压觉痛为适，嘱患者每日自行以手按压4-6次，每次1-min，5天后取下；或以脾、胃、神门，皮质下胃为主穴辨证配穴，配合中药健脾益肾，理气活血剂。
- V0 ]* L3 C# X& O% o8 L) ?: i单方验方
黄芪30克，肉桂10克，吴茱萸10克，枳壳10克，片姜黄10克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，甘草6克。
  I9 I+ _3 S  ]* D3 ^: a（三）★西医治疗★
1 ~# Z6 C+ s4 U6 y6 G: t( o3 C0 Z1、★  消除或削弱攻击因子★ ：
★（1）根除Hp：
质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法：PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI标准计量+痢特灵0.1g＋克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。
5 V$ J& E5 h: j9 k' ~铋剂为中心：丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g, 均一日两次，疗程一周。
复治病例：PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。
★2、  抑酸或抗酸治疗：适用于胃粘膜糜烂或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要表现者，根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。
★3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损伤，可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。
★4、  保护胃黏膜：适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者，药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂（达喜0.5tid餐后1小时嚼服）和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。
★5、  促进胃动力：适用于腹部饱胀、早饱等症状为主者，可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。
" b& Z( d' H9 [1 h8 a2 G$ `★6、  抗抑郁治疗：抗抑郁药和镇静药：适用于睡眠差、有明显精神因素者，可配合给予谷维素或舒乐安定等，以减轻精神症状。
★7、  内镜下治疗：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变，可考虑行内镜下黏膜剥离切除术。
/ h$ f7 w5 q6 P  Z9 `★【诊疗策略选择】★
6 P+ f; w, H  x（一）★诊治流程★
★消化不良症状★
& m$ m2 d' y! g5 q' R" \5 |, W★问诊、查体
★胃镜/GI，其他相关检查（排除器质性疾病） 经验治疗2周（根除HP、抑酸、促胃动力等）
★慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 有效
, N; V( c. _1 n$ c. P! W% R  G- w) _★辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访
1 u. L% ^% u' p% |& \- z4 O2 L（根除HP、抑酸、促胃动力等）
( q& j5 r) O" _★有效 无效
6 a' d/ t( E- q& q4 y" t★停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断
★慢性胃炎 非慢性胃炎
★行为、心理治疗 相应治疗
' k5 _# U; I2 y0 ^★抗抑郁治疗
★中医辨证治疗路径★
. x* Q7 O1 l& f4 o- w) [& z7 s（二）★辨证要点★
$ B8 {# L/ c" q5 t& o3 z6 c9 p: f★1、按辨证分型组方中药治疗，可单独用于慢性萎缩性胃炎；或与西药同时应用，有助于症状改善。
( H; C' L' M* V3 }( d★2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自觉胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加金钱草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
  n2 d/ L" }6 i★3、脾胃虚弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加栀子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黄芪；纳少者加焦三仙等。
0 @0 |' D3 M" |6 J! b" y* i★4、脾胃湿热证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮；热盛便秘加大黄、槟榔；纳少者加神曲、鸡内金。
★5、胃阴不足证有恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮、佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
: w9 ?$ [) m% |, O★6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索，腹胀甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、参三七等。
（三）★治疗特点★
消除或削弱攻击因子，包括辛辣、烟、酒饮食刺激，根除幽门螺杆菌、停用非甾体类
消炎药等；增强胃黏膜防御；促进胃动力；必要时加用抗抑郁药和镇静药；强调门诊随访，
定期胃镜检查，早期发现重度异型增生，必要时行内镜下黏膜剥离切除术。
0 O" l7 U! D1 |2 p' c★【疗效评判】★
★西医症状疗效评定标准★：
★治愈：症状消失；
9 C. \9 q2 Y0 Z! }% |★好转：症状减轻；
★未愈：症状不变。
: _! f. B6 h0 J) [& D★中医症状疗效评定标准★：
★痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少≥95%；
★显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少≥70%；
$ u6 N5 Z/ y9 c0 J( {6 w4 j; r★有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少≥30%；
★无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少＜30%。
0 j- x  e: e% k& s注：计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前积分]X100％。
; {& [0 L/ @4 M★胃镜及组织学疗效判定★：
% J' |0 ]4 ]; D2 K5 b★临床痊愈：腺体萎缩恢复正常或消失；
★显效：腺体萎缩基本恢复正常，或减轻2个级差；
5 s" {( D. f/ Q# t( {( E★有效：腺体萎缩减轻1个级差；
( d5 T# ]2 {6 c7 c( h★无效：无改善或加重。