压力性尿失禁医案一则

陆天宸

      “陆氏针灸”这一在中国针灸界有着显著影响力的流派，源自清末民初时期，历经百余年的发展和传承，现已成为国内外知名的针灸疗法之一。有幸能跟随“吴耀持上海市名老中医学术经验研究工作室”负责人、“陆氏针灸"第五代弟子、上海市第六人民医院针推伤科副主任张峻峰副教授学习，受益匪浅。现分享跟师病案一则，望得到各位同仁的批评指正。
      一般情况：患者女性，82岁。2024年5月13日首诊。
      主诉：小便失禁1年。
+ r; \/ x/ @3 R8 G4 I; H      现病史：患者自1年前行“子宫切除”手术后开始出现打喷嚏、排便时漏尿，未进行系统治疗，症状逐渐加重，今因慕名“陆氏针灸”前来就诊。刻下症见：小便不能自制，常点滴而出，劳累后加重，每日更换3-4次尿垫。小便频多，颜色清亮，无尿急涩痛感，无小腹胀，夜尿0-1次。乏力倦怠，口干无口苦，无发热恶寒，无胸痛咳嗽。大便1-3日一解，质地成形，较为费力。胃纳一般，睡眠尚可。
      既往史：3年前因“子宫脱垂”行“子宫韧带悬吊”手术治疗，术后1年复发，行“全子宫切除”手术治疗。
$ R3 X* K$ w8 o# X7 a( ~1 v! m      四诊合参：形体偏瘦，面色淡黄，爪甲色白，对答自如。舌淡红，苔薄白，脉细。
. y: U* |: X5 q; w  {      辅助检查：尿常规（-）。
      病机分析：患者为耄耋之年，肾气渐衰，脾气虚损，中气下陷，内脏位置维系无力故见“子宫脱垂”；手术干预为治标之法，未改善患者脾肾亏虚之体质。肾开窍于二阴,肾气的推动与固摄作用，主司二便的排泄。命门火衰，肾气封藏失职，气化不及州都，则膀胱失约故见遗尿、小便频多。脏气虚损，大肠传导动力不足，故见大便费力。劳累过度时进一步损伤脏腑精气，则症状加重。脾胃运化无力，水谷精微失于转输布散，四肢百骸失于滋养，故见乏力倦怠，形体消瘦，面色不荣。四诊合参，辨为脾肾亏虚，膀胱失约之证。
      诊断：中医诊断：遗尿（脾肾亏虚，膀胱失约） 西医诊断：压力性尿失禁
      针灸治疗：百会、下脘、气海、关元、中极、血海（双）、足三里（双）、三阴交（双）、太溪（双）、太冲（双）、子宫穴（双）
# D" w$ w4 X) G& K3 R$ S/ v- s      穴位定位：百会：属督脉穴位，在头部，当前发际正中直上5寸。下脘：属任脉穴位，在上腹部，前正中线上，当脐中上2寸。气海：属任脉穴位，在下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸。关元：属任脉穴位，在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸。中极：属任脉穴位，在下腹部，前正中线上，当脐中下4寸。子宫穴：属于经外奇穴，在下腹部，脐中下4寸，前正中线旁开3寸处。血海：属于足太阴脾经，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。足三里：属于足阳明胃经，在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘1横指。三阴交：属于足太阴脾经，在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。太溪：属于足少阴肾经，在足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。太冲：属于足厥阴肝经，在足背侧，当第1、2跖骨结合部之前凹陷处。
! ?7 }6 @: g0 l" V% t! O- A      操作及其注意事项：百会采用0.25*25mm毫针平刺，深度约0.5寸；下脘、天枢、血海、足三里、三阴交、太冲穴采用0.3*40mm毫针直刺，深度1-1.5寸；气海、关元、中极采用0.3*40mm毫针向下平刺，深度1-1.5寸。子宫穴使用0.35 mm×75 mm毫针向曲骨穴（当前正中线上，耻骨联合上缘的中点处）方向透刺，深度1.5-2.5寸，使针感强烈牵涉达尿道或外阴部。配合红外线灯照射下腹部，留针20min。
' t  r1 D. A. ~- D5 J" f+ k$ l      治疗1次后，患者隔日复诊时述遗尿、尿频症状加重，伴有明显神疲乏力。遂改子宫穴透曲骨为子宫穴向任脉方向斜刺，深度1.5-2.5寸，以减少刺激量。并取灸盒点燃2炷艾柱，放置于脐下，调整毫针角度，确保灸盒稳置于毫针之上，而患者无刺痛感。其余选穴及操作基本同前，大便难时加用天枢穴(在腹中部，脐中旁开2寸处，直刺1-1.5寸)。
* f% m$ a4 U; P  Q, `9 p      每周治疗2次，连续治疗8次，患者遗尿、尿频症状明显好转，气色转佳。
      按语：“陆氏针灸”重视中医经络理论的指导作用，提倡经典针刺手法的细针慢捻，特别强调应注意针芒导气法的手法和力度,以及“气至病所”的感觉。对于本病临床上常常采用子宫穴透曲骨，使针感向会阴部放射。针感达到相应的部位，以增强膀胱尿道组织张力的作用，恢复尿道括约肌功能。对神经性尿频和老年性的夜尿增多一般只需数次即可痊愈。而本病例初次治疗时，针感传导至会阴部，强烈针感反而使得小便失禁症状加剧。究其原因，患者为耄耋之年，命门火衰，日久迁延致脾肾两脏阳气虚衰，刺激太强反致正气耗伤。当以培补肾本、补益元气、促进肾与膀胱气化恢复，将子宫透曲骨改为子宫向任脉方向斜刺，只需局部酸胀即可，不要求传导至会阴，从而发挥“气至而有效”的效应。
      气为血之帅，血为气之母。患者曾因“子宫脱垂”二度行手术治疗，现有形体消瘦、乏力倦怠等症，为气血两亏之征，因此取督脉之百会升阳举陷，肝经之原穴太冲、脾经之血海养血和血。气海、关元为蓄气之海,针之可调补元气,灸之可温煦元阳。配合艾灸脐下之气海、关元等穴，利用其温热作用促进温补肾阳之功,使疗效更佳。
0 @( q8 y6 Y0 w# p      此外，“陆氏针灸”注重五行学说在临床上的运用，重视脾胃功能的发挥。针刺下脘、足三里以健运脾胃，针刺三阴交、太溪以补益肾气，促进先天肾气、后天脾胃之气相互资生，达到固本培元、增强疗效的目的。