“吴耀持名中医紫娇路工作站”教学门诊实录

陆天宸

      2024年12月11日，甲辰年丙子月己酉日，大雪后五天，寒风瑟瑟，阴雨绵绵，“吴耀持上海市名老中医学术经验研究工作室”成员、国家级和上海市非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第五代弟子、上海市第六人民医院针推伤科主任医师朱轶教授在“吴耀持名中医紫娇路工作站”为基层中医师们开展教学门诊。现分享一则病案如下：
患者张某，女性，61岁。
0 Q2 N* |% }. E& n主诉：耳鸣听力下降、头鸣伴头晕5年。
现病史：患者5年前无明显诱因下出现耳鸣、听力下降、头鸣，伴有头晕，安静时耳鸣加重，转头时偶有头晕加重，无发热头痛，无恶心呕吐，偶有腹胀。患者曾至外院就诊，查头CT提示老年脑，予以银杏叶片口服治疗无明显好转，故至我中心就诊。患者自患病以来，胃纳可，夜寐安，二便调，体重未见明显变化。刻下：耳鸣，听力下降，头鸣，头晕，四肢畏寒。
: K1 \, b- i. r$ I既往史：无高血压、糖尿病及心脏病病史，既往有胃溃疡病史。有胆囊切除及乳腺癌手术史。
查体：一般情况可，耳郭无畸形，外耳道无分泌物，无耵聍堵塞，鼓膜无内陷穿孔等异常，耳后乳突无压痛，体位诱发实验（-）。舌淡红苔薄白，脉沉细。
1 d2 w) S6 E3 S% Q: H5 R病机分析：中医认为肾开窍于耳，和脾、肝、肺、心等都有关系。《素问·通评虚实论》曰： “头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”其中提出耳鸣产生与脾胃功能关系密切，脾胃康健则气血生化有源，脾主升清，精气循经上濡耳窍，以维听衡。《景岳全书·卷二十七》说：“肾为耳窍，乃宗脉所聚，若精气调和，肾气充沛，则耳目聪明。若劳伤血气，精脱肾惫，必至。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，皆是阴衰肾亏而言。”肾藏精而主骨生髓，上通于脑，开窍于耳。肾气充沛，髓海得濡则听力敏锐。本案患者脾失健运，清阳不升，浊阴不降，耳窍失养；且患者已至耳顺之年，肾精伤耗，髓海空虚，故发生本病。
2 U1 b  i, c7 H" ?& |( W中医诊断：耳鸣，脑鸣，眩晕（脾肾亏虚证）。
3 w8 j7 G1 z, S2 c1 S西医诊断：神经性耳鸣，椎动脉型颈椎病。
* ^9 ]4 r) b5 O' E) y$ l治则：健脾益气，补肾养窍。
取穴： 听宫 听会 晕听区 翳风 风池 中渚 外关 脾俞 肾俞 太冲
6 |2 N7 H. `  m处方：1.患者俯卧，取双侧肾俞、脾俞，进针得起后行捻转提插补法，继针尾加艾柱行温针，每穴两柱；
% g5 Z0 n/ _8 Z/ |% _% b3 W) x2.针刺双侧听宫、听会、翳风、风池、中渚、外关、太冲，进针行捻转补泻至得气后，于双侧听宫、听会行电针，留针20分钟。
按语：本案患者病程较长，病情复杂，因此朱轶教授在治疗该病时强调应深刺听会穴，引气入耳，以疏利经气、引邪气散出，以达到祛病除疴的效果。《针灸大成·席弘赋》曰：“耳聋气痞，听会针。”听会穴位于耳屏间切迹的前方，下颌骨髁状突的后缘，系足少阳胆经脉之气“出走耳前”之处。从解剖上看，听会穴处布有耳颞神经、耳大神经，而耳颞神经是三叉神经的下颌支分支，在鼓膜处亦有分布，因此刺激该神经既可通过三叉神经激活听觉传导通路，可改善鼓膜功能。此外，听会穴深层为颞浅动、静脉和面神经丛，针刺听会穴可以调节耳穴区血流变化，改善局部组织细胞缺血缺氧状态，促进听觉神经修复和再生。朱教授取《灵枢·终始》“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”之意，深刺听会穴可加强针感，使气至病所，疗效倍增。三焦经与耳部关系密切，针刺选取三焦经的穴位如外关、中渚、翳风，治疗耳鸣耳聋，调畅气机、宣通耳络。首先，三焦经循行过耳，《灵枢·经脉》曰“三焦手少阳之脉……循属三焦；其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角……其支者从耳后入耳中，出走耳前”，经脉所过，主治所及，朱教授将局部取穴与循经远道取穴相结合，治疗耳聋效果较好。其次，三焦为“原气之别使”，全身之气的正常运行离不开三焦的调节。《景岳全书·耳证》曰：“耳聋证，总因气闭耳不通。”神经性耳聋的发生常与气机不畅、气郁闭耳密切相关，针刺选穴以三焦经为主，疏泄气机，宣通上下。 此外，朱教授认为该患者年过六十，既往又有脾胃系疾患，脾肾亏虚往往会进一步加重耳鸣脑鸣症状，使本病更加缠绵难愈。因此选取背腧穴脾俞、肾俞以温针补益脾肾，配合其余诸穴可使气血通达，耳窍得清。朱教授认为本病病因复杂，病症多变，治疗上不可拘泥于补益肾气、填补肾精。他认为得气是针灸治疗有效的关键因素，强调针刺手法的灵活运用，深刺听会穴可加强针感，气至而效速，且听会穴解剖部位相对安全，疗效确切。通过本次学习，体会到中医临床诊疗过程中辩证思维的重要性，对患者主诉、现病史、查体、舌苔脉象、诊断、辩证分析、穴位处方、针刺手法、温针和电针的使用等一系列诊疗过程让我们记忆犹新，收获颇丰，感谢老师的教导。