44项常用护理诊断

luyafei0414

44项常用护理诊断
* b' \" F7 f' B- l& S（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
* Q6 T) O  x$ I* v1 e; Q7 c3 G主要依据：
* 形体改变(超重或肥胖)
- P+ S" u8 k3 n% U* L- s5 v* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
' u. P5 _/ I0 a& ]( |. E* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
- V5 C8 \: t" f2 i活动量少
【预期目标】
8 \9 p8 }2 @7 r& K1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
: R4 E- i' i$ C2 [  B7 y, S6 S; u- z3、病人能认识到体重过重的危险。
# d9 b, R- o0 h& E% \  @0 X- v4、病人开始执行锻炼计划。
6 A! _, a) w- ^9 t( r. u2 l: X- k5、病人体重有下降趋势。
; V- J. \2 h/ e6 b+ y# Z' b/ t【护理措施】
$ w3 P( n5 e3 h5 z1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
7 P$ C$ I, ~6 c4 M" J4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
% u/ Q; W+ M% ?3 M1 Y8 k* x# Q2 L2 i9 [5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量
! U: ^3 [  Z( I0 \& E【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
6 e# ]; b" Q( K3 P9 k, k  }# h【诊断依据】
. X9 R( m. h' H+ b- o$ c主要依据：
*形体改变
6 I" S4 ^: C, E" ~*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
9 ]/ s; i3 y- Y( _*不能获得足够的食物
9 C( ~/ A! s! j6 ?- A*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
# g+ N, V! Z: u*各种引起厌恶进食的患者
*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
*缺乏饮食知识
【预期目标】
1、 病人能描述已知的病因
4 x4 r, m- ]& z6 O% k& [2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性
  B* {4 z) E  ~4 @4、 病人接受所规定的饮食
5、 病人体重增加________kg
【护理措施】
1、 监测并记录病人的进食量
* n) r) ^5 e" @9 `7 |- a2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
' u' X/ S& I7 v% A3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
4、 根据病人的病因制定相应的护理措施
5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
: F  a4 v6 q' F# L（三） 有感染的危险
【定义】
/ g3 m9 t& L! C个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
【诊断依据】
. i6 r  k+ ~# d' d1 K主要依据：
* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
* 有促成因素和危险因素存在
[危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
次要依据：
. }6 _4 G! B" F8 x7 g* 有急慢性疾病
4 V7 A: p4 t) p: z3 d* 营养不良
. L- T7 l7 [1 U9 b1 l* 药物因素
9 ]/ i1 ^& I) h5 y7 z) B0 z* j: r  F8 A* 避免与病原体接触的知识不足
* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
% Q. X0 t0 @& ^2 F7 m4 Z. m' z【预期目标】
( M: w1 ]5 }$ A6 u) n! U1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。
/ i& S3 X8 j$ N3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
) k4 n" {3 K: _4 v% Y& C1 f: k% J1 v4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。
1 j% s% j/ C8 G0 O1 n) V【护理措施】
1、 确定潜在感染的部位。
  p! H) K& ^/ l4 `$ E, g2、 监测病人受感染的症状、体征。
3、 监测病人化验结果。
% Y5 n9 n. ]! a$ u; E( E7 b/ y2 U- u4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
8 ?' @3 q$ y0 o( O* e! _5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
% p9 t% X, b% e; C7 T& [4 F9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
3 |& m0 O8 p: x6 @! ?1 M: f8 e10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
- T* b  J1 N' P1 o12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。

- {7 q% u& j+ v$ S8 i' w: k8 Y, }（四） 有体温改变的危险
【定义】
　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
# ~+ L% O- k8 h5 |【诊断依据】
主要依据：
*有危险因素存在
) W" ]3 P# h2 J[危险因素]
" }2 R! ^. J' y' q$ z% [* 年龄过大或过小
* 体重过重或过轻
, a2 i7 o4 Q7 ^. O' F  Y* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 各种原因引起脱水
3 }1 _+ u2 ?1 ~; I* 活动过多或过少
* 药物引起血管收缩或血管扩张
* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
* 有感染存在
次要依据：
" v+ t; A! P2 I7 |/ a+ `- P9 }* t* 疾病与创伤
' ~) ~: D0 ~, e1 W$ I* 惯于久坐的生活方式
2 k1 d& [9 J( [5 ?. J【预期目标】
1、 使病人的体温维持在正常范围内。
2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
+ ]: G- ^4 X* Y9 Q8 L3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
【护理措施】
1、 监测体温变化。
2、 保持环境温度稳定。
3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
8 }+ l% e9 P; x" L7 E7 o4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
5 i+ [7 h7 h. a: p体温过低 体温过高
$ ?4 C/ x. S/ O. E! K7 J体温低于36℃ 虚弱
5 B! G2 B3 ]4 b9 B1 ~( }3 @　思维能力障碍 头痛
; H" @3 ~1 }% w1 e) g' v5 Y　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
) v4 G+ I: `" K) ?　血压降低 皮肤干燥
　定向力障碍/意识模糊 易怒
8 X) Q3 ?9 t+ t　嗜睡 体温超过37℃
　情感淡漠
: R% y0 \, D% k( `2 [8 |　皮肤摸着硬而冷
7 s- v# k2 h/ `. a1 n% b! x　腹部凉而硬
% |. j5 k5 r& @8 [/ h, Q4 b　低血糖
4 L9 o- ^$ }5 |! `" M, A: V5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
体温过低 体温过高
' a  E. @2 ?- B$ s' d9 }穿上合适的衣服 调整衣服
% Q; y1 u/ ^1 C9 O6 T; ^4 a/ T+ j保持适当的营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
) J+ N& K" I: w; I: t; _9 R增加活动量 热天限制活动量
  R) @& N2 m5 S5 w0 L在温暖的环境洗澡 采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
7、 对出院病人/家属提供出院指导。

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