小儿晕厥性疾病的诊断与治疗(2007年10期)

luyafei0414

晕厥(syncope)是指突然发作的意识完全丧失，伴有维持身体姿势的肌张力降低或丧失，不能维持正常的直立体位，但各种反射仍然存在的一种状态，持续几秒钟至几分钟而自行恢复，其实质是脑血流量暂时性减少。小儿晕厥总的发病率为0。1％一0．5％，50％青少年至少有一次晕厥经历，女性比男性更常见，晕厥占所有急诊患儿的1％一3％。晕厥可由血管迷走性、心源性与非心源性疾病引起，小儿时期50％以上晕厥属于血管迷走性晕厥(vasovgal syncope，VS)。近年来，小儿晕厥性疾病其发病率呈上升趋势，越来越引起家长和儿科医师的重视。以下分别对小儿晕厥的病因、发病机制、诊断方法及治疗等进行探讨。
1 晕原的病因及发病机制 儿童常见的病因依次有：①血管迷走性晕厥；②直立性晕厥；③过度通气；④屏气发作；⑤低血糖；⑥心源性晕厥等。
       晕厥的发病机制：脑的耗氧量占全身耗氧量的20％，脑细胞储藏能量能力差，需不断从脑血流中持续得到能量，来维持正常的脑功能，一般认为当脑血流降低至正常的30％一50％时可促使晕颁发生，当血流中断6—10s即可使意识丧失。Rodhguez等动态观察晕发生前后脑血流速度变化，认为脑血流速度降低达40％以上可导致儿童晕厥。决定脑血流量的主要因素为心排出显、脑血流灌注压(相当于平均动脉压减去颈内静脉压和脑血管床的阻力。三者关系为：脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。脑血流量＝脑灌注压(平均动脉压—颈内静脉压／脑血管阻力
7 H& v% S; t8 S5 s6 n$ D 2 晕原病因的诊断及评估
' o0 I  Z; `/ E) h) z6 D% F2．1 病史 病史十分关键。包括发作时间、何时进食、与活动是否有关、有否心悸、心跳加快、胸痛、头痛、气促、恶心、出汗和听力及视力改变。详细询问发作时体位、发作时间及发作前后表现。完整和详细的家族史有助于发现淬死的危险因素，详细的药物服用史亦可提供由药物引起的晕厥。神经源性晕厥常超过2min，恢复慢，且恢复后常有嗜睡、定向功能减退、运动异常等。基底动脉型偏头痛时，晕厥常与耳鸣、复视和视力丧失等脑干症状有关。晕厥与心脏疾病有关的病史：晕厥发作在应激或劳累时；发作前有心悸、胸痛；有身体损伤；类似癫痫(EP)发作伴有大、小便失禁；晕厥后需心肺复苏并有神经系统后遗症；最近疲劳、运动不能耐受；已知心脏结构异常、心律失常；家族中有淬死患者、不明原因事故(如淹溺等)、植入心脏起搏器、早发性心肌梗死等。
2．2 体格检查 晕跃患儿均应进行全面体检，特别是心血管和神经系统，包括患儿卧位和直立位5一10min后的生命体征，仔细听诊心率、心律、心杂音、心音等。神经系统检查包括眼底、Romberg’s征、步态评估、深反射、脑功能和本体感觉等，但大部分晕跃患儿体检无异常。在体应性低血压患儿，直立位10min后，收缩压下降＞20mmHg对诊断有意义。两上肢脉搏强度和血压的不同(一般＞20mmHg)提示主动脉夹层瘤和锁骨下动脉偷窃综合征。对于主动脉辩狭窄、持发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、肺动脉高压、粘液瘤和主动脉夹层瘤，在心血管检查时可以发现这些疾病的线索。HendeMn等认为通过病史和体检能确定晕厥病因或提示潜在病因者约50％。
' N3 j1 z) @5 c$ L3 {2．3 诊断方法评价
+ ?4 T1 V3 D9 C( A$ C1 n: w2．3．1 病史、体格检查、和心电图有初步诊断评估的价值 以上3项能提供心源性晕原和淬死危险性的初步评估，并且是判定患儿是否需要住院的基础。如果有临床指征，应检查血糖、全血细胞计数、碳氧血红蛋白和毒物筛查试验以及H01ter、运动试验、血压监测等。心电图特别需注意非窦性心律和心动过缓，异常的P—R、QRS或QT／QTc间期提示传导系统或电解质异常，P波、QRS波和T波幅度改变提示心脏增大或肥厚。病史、体格检查、和心电图末提示为心源性晕原者，常规的心超筛查很少有用，对有心脏杂音、家族中有淬死及心肌病病史者，应做心超检查。晕厥与运动有关，运动试验、心电图及血压监测有意义。特发性心律失常需做心导管和侵入性电生理检查。患儿神志不清、EP发作、神经学检查异常等需神经科会诊和做脑电图等检查。晕原的诊断思路见图。
! L3 d. J7 e8 C' Y5 }/ A/ ~: |8 O, V2．3．2 直立倾斜试验(head -upright til，test，HUTT) 是近年来发展起来的一种新型检查方法，对vS的诊断起决定性作用。HUTT对VS的诊断机制为直立倾斜时导致血液淤积于下肢，颈静脉回流降低，直立应正常代偿反应是反射性心动过速，心室和血管强烈收缩。对于VS患儿，这强有力的心室收缩，使心室相对排空，激活心脏机械感受器，结果引出矛盾性交感神经活性降低和副交感神经活性增强，触发反射性低血压和或心动过缓，最后发生晕厥。儿茶酚胺可诱导直立倾斜试验期间的阳性反应。 HUTT的方法学尚无一致标准，归纳起来有以下3种常用方法：①基础倾斜试验；②多阶段异丙肾上腺倾斜试验；③单阶段异丙肾上腺素倾斜试验。反应类型：根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为3类：①心脏抑制型反应：以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；②血管抑制型反应：血压明显下降，伴心率增快；③混合型反应：血压及心率均明显下降。 HUTT的评价：最近美国专家基于广泛的文献研究和临床实践。主张倾斜70度和持续30—45min较为合适。Ijwis等[5]研究显示，在随机人群中HUTT特异性低，但对经过询问病史和体检，筛查有VS表现的对象中，85％患儿反应阳性，提示此试验有较高的特异性。一般认为儿童与成人比较敏感性较低，而特异性较高，HUTT评估反复晕厥患儿，其特异性83％一100％，而敏感性为43％一57％，药物激发试验降低了特异性而提高了敏感性。 HUTT的适应证：①反复不明原因晕原，初始治疗失败；⑦不明原因晕跃发作时伴有损伤，心超、电图检查正常；②用于药物疗效评估，但不作为常规；④反复、长期头昏，临床症状与vS相似；③慢性疲劳综合征，病情在加重；⑧反复不明原因的EP，脑电图正常，抗EP治疗无效；⑦有症状并诊断明确的家族性自主神经机能异常等，了解治疗效果；⑧对症状明显且严重的心脏抑制型患儿，了解临时起博器的效果。
不宜做HUTT者：①晕原第一次发作，表现为典型的vS，无身体损伤；②左心梗阻性病变(如肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄)；③HUTT可能诱发低心排空、心脏缺血；④冠状动脉阻塞性疾病。 晕厥患儿住院指征：①存在心血管疾病或有心力衰竭和心律失常；②心电图提示有qT延长、快速心律失常和房室传导阻滞或严重的束支传导阻滞；③晕跃伴有胸痛；④晕跃伴有发绀发作；⑤呼吸暂停或心动过缓发作需要强刺激干预；⑧神经系统体征包括局灶症状、EP持续状态和脑膜刺激征；⑦急性中毒；⑧液体治疗无效的直立性低血压。
3晕厥的治疗 根据晕厥的病因决定采取何种治疗。小儿vs大多为自限性，随时间推移而好转，但很多研究表明，反复发作的晕厥可使患者的生活质量明显下降，应对vS患儿进行治疗。目前尚无明确有效的治疗方案，常用的方法要因入而异。
' f0 r$ g8 X( `3．1 VS一般治疗 医务人员要耐心细致地告诉患儿和家长正确认识VS的性质，避免可能诱发VS的因素(如过热的环境和脱水等)，有发作先兆时要立即坐下或躺倒，对已晕倒患儿应缓慢转为坐位或直立位。对于只有一次或少数几次发作的和可进行观察治疗，对这些患儿应补充水和无机盐，对反复晕原采取药物治疗。
9 \, ]# a* ]2 ~  z3．2 vS药物治疗 可选用下列药物治疗：①补充血容量，增加钠盐的摄入，补充生理盐水，必要时可加用盐皮质激素如氟氢可的松，增加钠、水潴留，增加血管对肾上腺素的敏感性，开始0．1mg／d，1—2次／d口服；②beita受体阻滞剂、得安，降低心脏收缩和激活机械受体，1—3mg／(kg•d)，其它如阿替洛尔、美托洛尔等均可选用；②a受体激动剂—利他林，5—10mg，日3次，口服，＜6岁儿童避免使用；选择性。受体激动剂米多君，增加外周血管阻力和减少静脉血管容量，2．5—10mg日3次，口服最大剂量40m8／d；④抗胆减能药物—东莨菪碱，有对抗迷走神经抑制的作用，0．006mg／kg，日3次口服，其它加山莨菪碱0．2mg／kg，日3次，口服；⑤卡托普利，可抑制儿茶酚胺的分泌，打断迷走神经过度反应的基础，1—3m8／(kg•d)，日3次，口服；⑥其它如麻黄减、茶碱、红细胞生成素、百忧解、5—羧色胺重吸收抑制剂舍曲林(sertrdine)以及异脉停等也被报道用于VS患儿o
3．3 起搏治疗 心脏起搏器的安装能减轻某些患儿的症状发作，对HUTT试验中表现为严重的晕厥及心脏抑制且能用起搏器明显改善症状的患儿，对药物治疗无效的恶性晕厥，出现心脏停搏超过5s，均可考虑安装起搏器，但仍可出现血压下降而致晕原。有报道安装永久性的起搏器能够减少vS思者的晕原发作，提高思考的生活质量，减少危险事件的发生。但关于应用起搏器治疗儿童VS，尚无报道。
: G3 M, M4 h5 X# {/ { 4 结语 儿童和青少年晕厥的评估主要依赖于完整、详细的病史，所有与运动或劳累有关的晕厥，必须做心电图，而其它实验室检查，若无病史和体检提示，价值有限。心电图、H01ter运动试验和心超等能筛选心律失常、预激综合征、传导阻滞和Q。T延长综合征、先天性心脏病、肥厚性心肌病、和心肌炎等心血管疾病。脑电图和头颅CT、MRI检查对怀疑神经系统疾病者有用。HUTT对vs的诊断及选择药物起决定性作用。在健康儿童最常见的是良性、短暂的vS。但晕厥有可能是粹死前一个征象，因此，应慎重对待晕肤并认真寻找病因，再根据病因决定治疗。．

淮水飘香

我传一幅图表看有没有用处.

[ 本帖最后由 淮水飘香 于 2007-9-10 17:28 编辑 ]

艾美

谢谢。，收藏了/

家有宝宝

我儿子一岁一个月,27日也突然失去知觉半个小时,半小时后自己醒来了,而且吐了几次黄水,在医院做了血常规,CT,脑电图都没问题,今天才出院,可到底是为什么会失去知觉的,医生也没给合理解释,我很担心再次出现,我们都上班,只有老人看着,想想都后怕